Повреждения нервов

Чувствительные расстройства

admin — Thu, 18 Feb 2010 11:46:01 +0000

Чувствительные расстройства — второй по частоте
ямптом. Зоны расстройств определялись уровнем и количеством
оражениых межреберных нервов. Так как задние ветви торакальных
ервок отходят в проксимальном отделе, а повреждения нервов около
оавоночника редки, чаще локализуясь в боковом или переднем отделе-
удной клетки, то расстройств чувствительности на спине, в зоне задних
етвей, не отмечалось. Таким образом, можно говорить о поражении не
ракальных, а именно межреберных нервов.
Зоны нарушенной чувствительности отмечались на передне-боковой
при локализации поражения проксимальнее отхошдения боковых ветвей)
ли передней (при более диетальных локализациях) поверхности туловища-
располагались полосками; ширина их зависела от числа поврежденных
ервов и была, понятно, всегда меньше зоны иннервации пораженных тер-
иторий (из-за перекрытия соседними здоровыми верхним и нижпим ме?к-
еберными нервами).
Как правило, зоны анестезии и гипестезии не доходили до ередней и-нии (спереди) на 1—1,5 см вследствие перекрытия нервами противо-оложкой стороны; при наличии же гиперестезии, в силу тех же анатоми-еских отношений, зона гиперестезии переходила за среднюю линию на доровую сторону на те же 1—1,5 см.

Параличи и парезы мышц брюшной стенки

admin — Thu, 11 Feb 2010 11:46:19 +0000

Параличи и парезы мышц брюшной стенки аблюдались при поражении VII—XII межреберного нерва. По мате-иалам личного наблюдения, из 32 раненых, у которых были поражены ие-грудные межреберные нервы, у 11 отмечалось паретнчеекое выпивание стенки, для возникновения которого необходимо поражение не енее трех соседних нервов. При «натуживай и и» больного или кашле воэ-икало выстонние брюшной стенки, чаще всего ограничивавшееся сверху ижним краем реберной дуги, снизу — пупартовойевнзкей, медиально — ружным краем прямой мышцы живота, а латерально — наружным краем вадратной поясничной мышцы. Отсутствие выпячивания в области прямой мышцы может быть объяснено наличием мощных апоневротических астяжений, в которые заключена эта мьшща и которые достаточно туго атянуты, и многочисленными петлеобразными анастомозами между вечными нервами передних ветвей межреберных нервов, подходящими прямой мышце,
Значительное выпячивание наблюдалось при более низких (Dg—DM) оражениях нервов (не менее 3—4). Цели поражены были аервы Ой—Ds ш D7—D9. то выпячивание отмечалось только в верхнем отделе бршш-ой стенки.

Изменения брюшных рефлексов

admin — Thu, 04 Feb 2010 11:46:44 +0000

Изменения брюшных рефлексов, понятно, наблюдались опять-таки при поражении нижних межреберных нервов. Оказалось, что данный симптом является более тонким, чем расстройства чувствительности или парез мышц брюшной стенки. Так, в отдельных случаях ясное понижение соответствующего брюшного рефлекса отмечалось ори порая*ении даже одного межреберпого нерва. При поражении же двух соседних нервов понижение или даже утрата рефлекса соответствующего уровня являлись уже правилом. Следует отметить, что в выявлении верхнего брюшного рефлекса существенное значение имеет не только седьмой и восьмой груднои сегмент, но и шестой; у ряда раненых, у которых самым нижним из пораженных межреберных нервов являлся VI нерв, понижение верхнего брюшного рефлекса нередко было уже заметным.
Для ослабления же глубоких (сухожильных) брюшных рефлексов оказалось необходимым поражение не менее 3—4 межреберных нервов. Это может быть объяснено тем, что в двигательном «ответе» данного рефлекса принимают участие все мышцы половины брюшного пресса, иннер-вируемые от сегментов DT до D,2; при таком массовом сокращении выпадение иннервации одного или двух сегментов оказывалось, невидимому, недостаточным.
Поражение одного межреберного нерва сказывалось только при наличии его раздражения в виде Солей, болезненности нерва при давлении а иногда узкой полоски гиперестезии; явлений выпадения при полном перерыве одного нерва не возникало (кроме понижения в отдельных случаях, как было сказано выше, соответствующего брюшного рефлекса). Это понятно, поскольку отдельные сегментарные кожные и мышечные районы не отделяются строго один от другого,
Из отмеченных выше расстройств особенно тягостными были для больного боли, достигавшие иногда крайней интенсивности; они могут нарушать сон, затруднять движения и дыхание. Излечившись от основного заболевания, больной оставался тем не менее иногда ограниченно трудоспособным и боеспособным.
Вовлечение нерва в рубец являлось причиной болей чаще, чем неврома центрального отрезка.
В первых случаях для устранения болей естественной была бы операция невролиза, которая, однако, практически обычно невыполнима; перв настолько плотно и тесно впаян в рубцы и п.чевралыгые сращения, что высвободить его невозможно. Поэтому нередко приходилось пересекать межреберный нерв выше места его повреждения. При наличия болей, зависящих от невромы, можно рекомендовать введение новокаина или спирта в нерв или резекцию его выше (проксимальнее) невромы (например, паравертебрально). Из физиотерапевтических методов до названных мероприятий может быть испробована анод-гальванизация и УВЧ терапия, что, впрочем, обычно оказывалось мало эффективным
К числу расстройств, нарушавших физическую трудоспособность больных, относится значительный парез мышц брюшного пресса. Применяемые при этом поясы-бандажи мало удобны и тягостны для больных.
Другой группой расстройств, сопутствующих проникающим ранениям грудной клетки, являются поражения диафрагмального нерва.
Считается, что прямые огнестрельные повреждения этого иерва наблюдаются редко ввиду его «защищенного положения». Может быть, эта н правильно, так как клинической картины полного паралича грудобрюшного нерва с типичным высоким стонпием купола диафрагмы и парадоксальным движением ее при вдохе наблюдать у раненых не приходилось. Отчасти это, может быть, и странно, так как значительная протяженность грудобрюшного нерва на пути его к грудной полости, расположение его в переднем средостении между перикардом и медиастинальной плеврой, где локализуются иногда инородные тела и где нередко возникают плевро-пернкардиальиые сращения, могли бы, казалось, обусловить его поражение. Действительно, если случаи паралича грудобрюшного нерва и не наблюдались, то симптомы его раздражения изредка отмечались.
Эти явления раздражения поддерживались наличием инородных тел и плевро-перикардиальных или плевро-диафрагмальных сращений, наблюдавшихся у 9 раненых. Кардинальным симптомом у них была одышка; она, как правило, не наблюдалась в состоянии покоя, но при движениях и даже незначителыгых напряжениях проявлялась, хотя очень редко. Считающиеся также характерными для поражения (раздражения) грудобрюшного нерва вазомоторные явления (цианоз, повышение кровяного давления), равно как и потливость, являются рефлекторными расстройствами, возникающими вследствие тесных анатомических и функциональных связей грудобрюшного нерва с симпатическими окончаниями. Поэтому возникают такие отдаленные и диффузные рефлекторные симпатические феномены, как потливость и повышение кровяного давления. Потливость, возникшая только после ранения, отмечалась у 2 больных с раздражением грудобрюшного нерва; у 2 больных наблюдалось повышение кровяного давления до 145/95 и 170/110 мм ртутного столба; цианоз был отмечеп у 3 раненых. Помимо одышки, постоянным симптомом были болевые явления; здесь типичной была не столько интенсивность болей, сколько их иррадиация и распространенность: отмечались типичные проекции в пад-плечье, ключицу, шею, иногда сосцевидный отросток; довольно постоянно наблюдалось усиление болей при кашле и натуживании; иногда отмечалась болезненность при давлении в области лестничной мышцы и кпереди от грудино-ключично-сосковой мышцы. Ни у одного из этих раненых икоты не было.

Показания и противопоказания к оперативному вмешательству

admin — Thu, 28 Jan 2010 12:33:16 +0000

Были установлены показания и противопоказания к оперативному вмешательству.
Хирургическое вмешательство считалось показанным в следующих случаях;
а) при синдроме полного анатомического перерыва нерва;
б) при синдроме частичного перерыва перва, как только выяснялось отсутствие улучшения под влиянием ранее применявшихся физических методов лечения;
в) при болевых синдромах, в частности, возникавших обычно после ранений плечевого сплетения, срединного и седалищного нерва и не поддававшихся физическим методам лечения;
г) при наличии по соседству с нервом инородного тела и костных отломков, вызывающих болевой синдром;
д) при параличах и контрактурах вследствие ранений нервных стволов,
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являлись главным образом очаги гнойной инфекции и несросшиеся переломы костей при наличии остеомиэдитов.
Вопрос о допустимости оперативного лечения при наличии инфекции в ране остался еще не разрешенным. Правда, меры борьбы с инфекцией стали шире и эффективнее: ранняя и полная обработка раны, широкое применение антибиотиков, наложение отсроченного или вторичного шва на ткани значительно снизили тяжесть гнойных осложнений и сократили срок заживления раны. Бактериологический контроль и методы провокации (Н. Н.Бурденко) давали надежные критерии для решении вопроса о возможности оперативного вмешательства. При длительно не заживавших ранах применяли иссечения и вторичный шов, пластическое закрытие кожных дефектов с одновременным хирургическим вмешательством на нерве и, наконец, операцию на нерве при незаэпителщшровавшейся и даже гнойной ране (А. Н. Бакулев, М. И. Боровский, Ю. Я. Калужский, В. В. Ле-бедеико). Последние всеобщего признания еще не получили,
Так, после длительного нагноения и осложнения газовой инфекцией период выжидании растягивался на более длительный срок (3 месяца после заживления — Н. Д. Зыбин}, При остеомиэлите. чтобы уменьшить срок лечения, делали попытки применять одновременно секвестротомию и невролич (А. С. Лурье, Д. Г, Шефер), а также операции на нерве ранее ликвидации гнойного процесса в кости (П. А. Коваленко, П. С. Кондрашев).
При повреждении костей, которое нередко сопровождает ранение нервов (по материалам разработки историй болезни,— в 45,2%), оперативное вмешательство отсрочивалось до консолидации,
Если диагноз был пеясен, в целях его уточнения производили эксплораторную операцию, которая позволяла убедиться в наличии перерыва и произвести безотлагательно наложение шва на нерв (Б. Г. Егоров).
Остался неразрешенным вопрос о целесообразности и возможности обработки повре?кденных нервов одновременно с первичной обработкой ^_рапы.
Вопросом огромной важности с практической точки зрения является замещение больших дефектов нерва разного рода имплантатамц. Этот вопрос еще окончательно не разрешен и, конечно, должен стать ^очередным в научно-исследовательских исканиях.
Надо считать установленным, что хирургическое и консервативное лечение нри огнестрельных повреждениях периферических столов нервной системы может обеспечить максимальный процент хороших исходов. По материалам разработки истории болезни, последние достигали .78,0%.

Методы хирургического лечения и физиотерапии

admin — Thu, 21 Jan 2010 12:33:35 +0000

Методы хирургического лечения и физиотерапии, а равно и восстановительной терапии просты и доступны каждому врачу, имеющему хирургическую подготовку, но при условии соблюдения основных правил, направленных к самому бережному отношению к ткани нерва и обязательному создаиию в операционной ране и организме всех условий, обеспечивающих и стимулирующих регенерацию.
До оперативного вмешательства невропатологи в специализированных и тыловых госпиталях общего тина проводили тщательное клиническое обследование раненых, регистрируя все данные в карте истории болезни. Невропатолог и хирург или нейрохирург совместно решают вопросы хирургической тактики времени применения физиотерапии до операции, а особенно поело операции, и назначения обязательной трудотерапии. Особое внимание следует обратить на документацию состояния до операции, описание операционных данных, деталей техники и последующего течения с тщательными отметками динамики заболевания.
Исход —единственный показатель, па основании которого можно оце-пивать правильность организации и качество лечения. Надо вести решительную борьбу с противниками ранней диагностики, основывающимися па том, что ранние операции не нашли себе большого количества сторонников.
Ранняя диагностика необходима не только для решения вопроса об оперативном вмешательстве, но и для выявления условий готовности нерва к регенерации.
Ранний диагноз позволяет наметить правильные методы борьбы со вторичными изменениями в конечности, обосновать своевременное и правильное шинирование и своевременное направление раненого в соответствующие лечебные учреждения для основного лечения. Анализ историй болезни показал, что раннее распознавапие приводило к лучшим результатам лечепия.
Одним из основных вопросов лечения поврежденных нервов -является организация правильного ведения больного до операции и после операции — до восстановления трудоспособности.
Борьба со вторичными изменениями в конечности и сохранение хорошего кровоснабжения в пораженной конечности играют огромную роль в сохранении тех потенциальных возможностей в периферическом отрезке, которые являются оеповой для восстановления движений.
В послеоперационном периоде необходима организация консервативного лечения с правильным применением физиотерапии, механотерапии, лечебной физкультуры и т. д.
Показания к эндоневролизу'при эндоневральных рубцах, внутренних невромах и при каузалгии ставились не часто. Единодушной положительной оценки эндоневролиз не нашел, к более радикальные хирурги рекомендовали при тех же условиях резекцию нерва с наполнением шва.
При частичном перерыве нерва (18.6%) с образованием боковой невромы в 4,0% случаев применялась резекция пораженного участка с наполнением швов. Н. Б. Чибукмахер, не получив на большом материале успешных результатов, отказался от частичной резекции и настаивал на полной резекции с носледующим наложением шва.
При полном анатомическом перерыве нерва (35,4%), распознать который в более поздние периоды после ранения нетрудно, получило применение экономное иссечение концов и наложение шва на нерв конец в конец. Попытки заменить шелковые швы склеивающей плазмой, пропагандировавшейся за рубежом, или тонкой танталовой проволокой не нашла у нас поддержки, так же как и предложение зарубежных хирургов возвратиться к тубулизапии места швов, используя тапталовую фольгу, целлофан и т. ц. Однако отдельные советские хирурги получили неплохие результаты, прибегая к изоляции гемостолом, формалинизированной плодной оболочкой или кетгутовой муфтой и т. п. (В. В. Кованов, Г. Е. Островерхой, И. И. Кальченко).
Чтобы облегчить сближение концов нерва, нан правило, применяли фиксацию конечности в соответствующем положении или, при известных условиях, перемещение нерва.

Наложение швов

admin — Thu, 14 Jan 2010 12:34:00 +0000

Накладывали шов па нерв довольно часто: по материалам разработки историй болезни,— в 52,8%, а по данным отдельных авторов,— даже в 95,0% (Сапожников). Но наблюдениям отдельных авторов, в ближайшие 2 года после операции наложения шва улучшение отмечено в 61,5% (П.Л. Коваленко); по данным Кривопуска, восстановление функции наблюдалось в 50,8% случаев и улучшение— в 23,0%. По аналияу отдаленных результатов хирургического лечения периферических нервов с наложением шва полное восстановление установлено в 12,1%, значительное улучшение — в28,8%.
При большом расхождении концов нерва и полной невозможности их сблизить были использованы все ранее предложенные методы. О недопустимости двухмоментного сшивания с форсированным вытяжением концов нерва и связанной с этим опасностью интраневральных геморрагии авторитетные хирурги предупреждали уже давно (Н. II. Бурденко); тем не менее в ряде случаев этот способ применялся, хотя оценка ему давалась очень сдержанная (Н, Б. Махов). Гетеропластика при помощи формалиновых иснирт-глицериновых препаратов рекомендовалась инструкцией Наркомздрава СССР и широко использовалась в первые годы войны, по позднее ее стали применять только в тех редких случаях, в которых были невозможны другие методы. Регенерация при применении трансплантатов отмечалась лишь в единичных случаях (Н. И. Махов), обнаруживались только ее начальные признаки (Б. Л. Смирнов). Довольно частое отхождение трансплантатов (12,0% — IT. Б. Чиоукмахер, Д. Г. Шефер) и отсутствие положительных результатов при применении их побудили многих хирургов отказаться от гетерогенных трансплантатов и заменить их аутопластикой (Б. Г. Егоров). Завоевал доверие метод перемещения нерва (лучевого и локтевого) (Б. Г. Егоров, Л. С. Лурье). В исключительных случаях хирурги применяли метод замещения (Н, П. Бурденко, 3. И. Геймановил), используя для этого менее значительный по функции нерв и сшивая его с периферическим концом пораженного.
К новым способам надо отнести операцию замещения при неполных параличах плечевого сплетения с использованием его коротких двигательных ветвей, подробно разработанную в Институте нейрохирургии имени академика II. Н. Бурденко. Применялись также боковые анастомозы, миотизация и другие известные прежде приемы, которые были почти неэффективными, вследствие чего к ним прибегали не часто (6,5%—П. М. Кролевец).
Были сделаны разнообразные предложения с целью усовершенствовать доступ к нервным стволам и сплетениям. К числу новых способов можно отнести подход к крестцовому сплетению через расширенную седалищную вырезку, испытанный в Институте нейрохирургии имени академика Н. IT. Бурденко (И. М. Григоровский),
Довольно широко и по разнообразным показаниям стали применять операции па симпатической системе. Их делали попутно, как, например, денудацию артерий припевролизс (А. 10. Созон-Ярошевич), или дополнительно, например, как способ, содействующий регенерации (Н. И. Махов), или в целях борьбы с явлениями, обусловленными поражением вегетативной нервной системы (каузалгия, рефлекторные контрактуры) (А. Н. Бакулев, А. В. Бондарчук, А. М. Гринштейн, Б. Г. Бгоров, Ф. М. Ламперт, А. К). Созон-Ярошевич и др.).

Симпатектомия

admin — Thu, 07 Jan 2010 12:34:36 +0000

Отечественной науке принадлежит приоритет в применении преган-глионарной симпатэктомии при каузалгии. Эта операция с удалением третьего грудного симпатического узла при поражении верхней конечности и второго-третьего поясничного симпатического узла при поражении нижней конечности была обосновала и разработана А. М. Гришптейном еще_ в 1939 г, и блестяще оправдалась во время Великой Отечественной войньГ как при каузалгии, так и при рефлекторных контрактурах и параличах, Широко применялась новока«новая блокада симпатических узлов с целью диагноза, прогноза и особенно лечения.
Ортопедические операции на сухожилиях ы мышцах такжеполучили признание; во время Великой Отечественной войны они были детально разработаны (И. Н. Приоров, В. Д. Чаклип, М. Б. Топчибашев) и применялись нередко в сочетании с операциями на нервах (Г. Е. Остро верхов) как мера, благоприятствующая сохранению функции в период регенерации нерва.
Пересмотру подвергся вопрос о лечении трофических язв, часто осложненных поражением кости (К. Р. Тэриан,М. Г. Игнатов и др.). Трофические нарушения в костях и суставах, наступающие в ранние и поздние сроки после ранений нервных стволов, детально изучались с учетом рентгенологических данных (Е. М. Гольцман, И. Г. Лагунова и С, К. Ротенборг, Д. Г. Рохлин и др.).
Комплексное изучение трофических язв в Институте нейрохирургии имени академина И. Н. Бурденко показало, что при этом, кроме асептической резорбции костной ткани, большое значение имеет бактериальный фактор. Это заставляло при хирургическом лечении не только обращать внимание на первичное поражение в нервном стволе, но и радикально резецировать инфекционный очаг в кости (К. Г. Тэриан).
Положительные результаты были получены при применении физиотерапии как в предоперационном периоде и после операции, так и у раненых, подвергшихся только консервативному лечению. Иммобилизация я шинирование, лечебная физкультура, разнообразные способы электро-евет о лечения, бальнеотерапия и трудотерапия, долечивание на курортах в определенной последовательности входили в план лечения.
В противоположность зарубежным авторам, ограничивавшимся опубликованием преимущественно статистических данных, демонстрирующих пользу методов долечивания, советские ученые, наряду с разработкой способов лечения, дачи глубокий анализ процессов восстановления и компенсации функций с разбором механизма перестройки центра и периферии при долечивании и переобучивашш раненых (Л. Г. Членов, А. Б. Запорожец и др.).
Исходы оперативного и консервативного лечения опубликованы многими авторами. Одпако сроки наблюдении при них были разнообразны, группировка исходов по категориям и число последних брались произвольно, и каждый автор давал свое толкование понятиям «выздоровление» и «улучшение». Тем не менее результаты, опубликованные нейрохирургами, работавшими в отделениях, где концентрировались раненые с повреждением периферических нервов, и собравшими материал, охватывающий сотни случаев, представляют существенный интерес (В. Г. Егоров и М. А. Никитин, Н. Б, Чибукмахер и многие другие).
Организация преемственного комплексного лечения раненых с повреждением периферических нервов, широкий обмен опытом в воешша годы обеспечили наиболее правильный путь разрешения проблемы лечения ранений нервных стволов.
Впервые в истории войн была поставлена на службу армии четко организованная специализироваппая нейрохирургическая помощь при огнестрельных ранениях периферических нервов. Нигде и никогда не было вплотную приближено к лилии боя комплексное лечение, которое, начиная с армейского района, обеспечивало раиеныл всеми видами физиотерапии и лечебной гимнастики — этих мощных факторов как доопера-ционного, так и послеоперационного лечения. Такое раннее применение комплексной физиотерапии, ее преемственность на этапах эвакуации обеспечили 78,0% восстановления утраченной функции там, где оперативное вмешательство не было показанным на пораженных нервных стволах.
Военно-полевая нейрохирургия Советской Армии успешно разрешила огромные сложные задачи, выдвинутые войной, и своей стройной, правильной организацией и принципами лечения, основанными на современных данных науки, способствовала восстановлению утраченной функции при ранении периферических нервов (до 90,0% восстановления при ранении отдельных нервов), успешно обеспечила все условия и возможность возвращения в строй части раненых бойцов нашей славной непобедимой армии, а подавляющему большинству из них (78,0%) позволила вернуться кмир-ному труду.
Своей плодотворной деятельностью в годы Великой Отечественной войны медицинская служба, в том числе и нейрохирургия, показала себя достойной героической Советской Армии великого советского народа.
Этих замечательных результатов в лечении ранений периферических нервов удалось достигнуть благодаря тому, что медицинская служба армии руководствовалась высокими леи пнско -ста линек и ми иденми.

Поражение лицевого нерва

admin — Thu, 31 Dec 2009 10:28:04 +0000

Поражение лицевого нерва и его отдельных ветвей наблюдалось нередко, что объясняется топографическими особенностями и отчетлиьым проявлением его выпадений. Подкожный ход веточек на лице обусловливает возможность их изолированного повреждения при ушибах лЕцаи при поверхностных ранениях в височной, скуловой, щечной, подчелюстной области. При ранениях околоушной железы отмечается более массивное вовлечение веточек с поражением верхнего или нижнего ствола или всего сплетения. Огнестрельные ранения сосцевидного отростка, составляющие, -но В, И. Воячеку, от 6,0 до i0,0% ранений черепа, а по А. А. Шлыкову,— 4,7%, очень часто сопровождались поражением ствола лицевого нерва. Еще чаще последнее возникает при огнестрельных разрушениях пирамидки и при переломах основания черепа, при которых А. Н. Картавова отмечала участие лицевого нерва в 44,0%.
В зависимости от характераиглубииыпоражения, возникали парезы и параличи различной протяженности, интенсивности и стойкости. Уровень повреждения ствола определялся, как известно, клинической симптоматикой. Так, например, при повреждении в заднем отделе фаллопиева .канала паралич лицевой мускулатуры сопровождался нарунтенпем вкуса (участие волокон барабанной струны), при поражении выше m. stapedius присоединялась гиперакузин, при повреждении на уровне gangl. geniculiitum—нарушение слезоотделения. Лицевой нерв нередко поражался в сочетании с другими черепными нервами: при травмах пирамидки — с V и VII нервом, при ранениях ретромандибулярной области — с IX. X, XI и XII первом.
После контузии нерпа или его ветвей постепенно происходило спонтанное восстановление движений. Чтобы за время паралича облегчить затрудненную речь и жевание и воспрепятствовать развитию контрактуры, рекомендуется поддерживать мышцы лица в правильном положении при помощи липко пластырных полосок (по 3. И. Геймаповмчу), которые суживают глазную щель и подтягивают угол рта и щеку. Пластырь меняют через 1—2 дня до восстановления тонуса и появления движений, что происходит через 2—3 месяца (Г. Д. Новинский). Одновременно рекомендуются различные виды физиотерапии, аплыкациы парафина, электризация, массаж и пр. Для выбора терапевтических мероприятий и для прогноза большое значение имеют данные электровозбудимости или хрона-ксии, В значительном числе случаев параличи восстанавливаются при консервативном лечении. Так, по LI. ЕС. Булатову, из 35 случаев в 25 дала -успешные результаты физиотерапия.
В ряде случаев огнестрельных параличей, осложненных остеомиелитом височной кости, функция лицевого нерва восстанавливалась после операций, направленных на лечение остеомиэлита (Я. С. Темкин). Параличи нерва нередко зависят от рубцового с давления в пределах мягких тканей или сосцевидного отростка; в таких случаях nespomrj может привести к восстановлению движений. II, Н. Бурденко на материале первой мировой войны отмечал лишь частичный успех невролиза. Операции е выделением концов нерва из костного канала в пределах сосцевидного отростка, перемещение и сближение концов е наложением шва или вкладыванием небольшого трансплантата 8 а последние годы применялись с успехом и имели "многочисленных сторонников (Б. Г. Егоров, Ж. Л. Калина}. При обшир-■ных разрушениях височной кости и невозможности наложения прямого шва применим анастомоз лицевого нерва с подъязычным или добавочным. После наложения анастомоза через 3—б месяцев появляются движения: сначала содружественные, затем произвольные; по истечении года содружественные движения начинают угасать и восстанавливается симметрия лица. Конечные результаты, несмотря на отсутствие тонких мимических движений, по опыту Института нейрохирургии имени акад, Н. Н. Бур-денко, надо считать очень хорошими (Б. Г. Егоров). Операция анастомо-еа у раненых, с остаточным стойким параличом лицевого нерва применялась много раз с большим успехом (Б. Г. Егоров); единичные случаи чшнеаны П. Н, Булатовым.

Остаточные явления

admin — Thu, 24 Dec 2009 10:28:23 +0000

В качество остаточных явлений после травмы лицевого нерва может развиться гипертония мимических мышц или тикозное подергивание в виде гемиспазма.
Ниже приводится случай стойкого паралича VII нерва, обезобразившего раненого, в котором операция анастомоза дала прекрасный косметический эффект.
Рапепый В., 28 лет. 14/1 1943 г. получил слепое осколочное ранешве левого сосцевидного отростка. Длительная потеря сознания, полный периферический паралич лицевого нерва. Через несколько дней обработка раны. Заживление после продолжительного нагноения. Неоднократное воспаление роговой оболочки левого глаза, 22/X 1945 г. поступил в Институт нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурдеаш, Объективно: в области левого сосцевидного отростка втянутый рубец. На левом глачу лейкома, отсутствие кориеальпого рефлекса, гилестеэия первой и второй ветви тройничного нерпа слева. Полный периферический паралич левого лицевого Kejjea с лагофталмем, слюпотечмшем из левого угла рта. Невнятная речь. Отсутствие вкуса на передних двух третях языка. Выпадение слуховой функции сдана. Отсутствие электр о возбудимости во всех ветвях лицевого нерва. 10/Х11 операция: слева ветвь добавочного нерва, идущая в грудин о-к л ючич и о -сосковой мышце, пересечена и сшита с периферическим концом пересеченного липового перва. Через <> месяцев появились содружественные движения (при поднимании руки сокращались мышцы лица). Но прошествии 2 лет содружественные движения" диссоциировалась, лицо стало почти симметричным, уменьшилась ai ро ф дя л и це в ых м ыптц, ] i оя в и л и сь пр о из вол ыяле и рщ с ич с ьк гга д в иже ни я. В дальнейшем улучшение прогресспропало.
Данный случай огнестрельного перелома виоочной кости отличается тем, что, кроме полного паралича лицевого нерва, ранение оставило частичное нарушение первой и второй ветви тройничного нерва, что осложнило течение раневого периода кератитом. Анастомоз лицевого нерва с добавочным дал прекрасный функциональный результат, что подтверждается и многочисленными наблюдениями Института нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР.
Нарушения слуховой и вестибулярной функции VIII нерва как при огнестрельных ранениях височной кости, так и вообще при открытых и закрытых травмах черепа отмечались очень часто. По данным А. А. Шлыкова, средние парабазалъные ранения (с повреждением височной кости) составляли 4,0% проникающих черепно-мозговых ранений. По данным Г. С. Циммермана, при черепно-мозговых ранениях ушная травма составляла 5,0%, но при учете влияния баротравмы у раненых и контуженных число случаев с нарушениями слуха возрастало до 90,0%. О. Г. Агеева-Майкова нашла, что при ранениях головного мозга нарушения слуха являлись самым частым симптомом. Однако понижение слуха и вестибулярные нарушения реже зависели от непосредственного нора?кения нервного ствола; чем от травмы звуковоспринимающего аппарата, полукружных каналов или от участия соответствующих систем головного мозга.

Изолированные ранения языкоглоточного нерва

admin — Thu, 17 Dec 2009 10:28:45 +0000

Изолированные ранения языкоглоточного нерва были редки, но иногда возникали при ранениях мелкими осколками. Чаще IX нерн страдает вместе с X и X] нервом при переломах, захватывающих заднее рваное отверстие, или при ранениях в ретромандибулярной области под основанием черепа. Ж. М. Камннер приводит случай изолированного ранения через рот, когда осколок величиной с просяное зерно прошел позади гортани и пищевода и застрял в теле 111 шейного позвонка, повредив по пути глоточную веточку, В первое время у раненого отмечались расстройства глотания и осиплость голоса; через 2 месяца осталось свисание мягкого неба, отставание его при фонации, понижение небного рефлекса. При ранениях горизонтальной ветви нижней челюсти наблюдалось поражение языкоглоточного нерка с участием блуждающего и с одновременной травмой нижней ветви лицевого нерва, что вызывало соответствующий паралич мимической мускулатуры, мышц половины мягкого неба и гортани (субмандибулярный синдром Чугунова). При двустороннем ранении язъткоглоточного нерва акт глотания невозможен, вследствие чего необходимо кормление через зонд. В более позднем периоде рубцовые процессы вокруг нерва могут привести к возникновению болевого синдрома типа своеобразной невралгии.
Поражепия блуждающего нерва наблюдались при переломах основания черепа, когда обычно этот нерв поражался совместно с IX, X и XI нервом. Чаще травма вызывалась огнестрельными ранениями шеи, где нерв вовлекался на разном уровне при травмах различной локализации: при ранениях сосцевидного отростка, нижней челюсти, ретроманди-булярной ямки поврея;дался верхний отдел ствола; при более низких ранениях боковой поверхности шеи вовлекался ствол после отхождепия верхпе-гортанного нерва и страдала только его возвратная ветвь. Глубокое положение блуждающего нерва по выходе из яремного отверстия, где нерв лежит фиксированно на предпозвоночной фасции, обусловливало возможность одновременного ранения позвонков. На более низком уровне, где ствол располагается позади крупных сосудов шеи и смещается вместе с сосудистым пучком, наблюдается поражение его при ранении сонной артерии и при позднейшем развитии аневризм.