Изменения брюшных рефлексов, понятно, наблюдались опять-таки при поражении нижних межреберных нервов. Оказалось, что данный симптом является более тонким, чем расстройства чувствительности или парез мышц брюшной стенки. Так, в отдельных случаях ясное понижение соответствующего брюшного рефлекса отмечалось ори порая*ении даже одного межреберпого нерва. При поражении же двух соседних нервов понижение или даже утрата рефлекса соответствующего уровня являлись уже правилом. Следует отметить, что в выявлении верхнего брюшного рефлекса существенное значение имеет не только седьмой и восьмой груднои сегмент, но и шестой; у ряда раненых, у которых самым нижним из пораженных межреберных нервов являлся VI нерв, понижение верхнего брюшного рефлекса нередко было уже заметным.
Для ослабления же глубоких (сухожильных) брюшных рефлексов оказалось необходимым поражение не менее 3—4 межреберных нервов. Это может быть объяснено тем, что в двигательном «ответе» данного рефлекса принимают участие все мышцы половины брюшного пресса, иннер-вируемые от сегментов DT до D,2; при таком массовом сокращении выпадение иннервации одного или двух сегментов оказывалось, невидимому, недостаточным.
Поражение одного межреберного нерва сказывалось только при наличии его раздражения в виде Солей, болезненности нерва при давлении а иногда узкой полоски гиперестезии; явлений выпадения при полном перерыве одного нерва не возникало (кроме понижения в отдельных случаях, как было сказано выше, соответствующего брюшного рефлекса). Это понятно, поскольку отдельные сегментарные кожные и мышечные районы не отделяются строго один от другого,
Из отмеченных выше расстройств особенно тягостными были для больного боли, достигавшие иногда крайней интенсивности; они могут нарушать сон, затруднять движения и дыхание. Излечившись от основного заболевания, больной оставался тем не менее иногда ограниченно трудоспособным и боеспособным.
Вовлечение нерва в рубец являлось причиной болей чаще, чем неврома центрального отрезка.
В первых случаях для устранения болей естественной была бы операция невролиза, которая, однако, практически обычно невыполнима; перв настолько плотно и тесно впаян в рубцы и п.чевралыгые сращения, что высвободить его невозможно. Поэтому нередко приходилось пересекать межреберный нерв выше места его повреждения. При наличия болей, зависящих от невромы, можно рекомендовать введение новокаина или спирта в нерв или резекцию его выше (проксимальнее) невромы (например, паравертебрально). Из физиотерапевтических методов до названных мероприятий может быть испробована анод-гальванизация и УВЧ терапия, что, впрочем, обычно оказывалось мало эффективным
К числу расстройств, нарушавших физическую трудоспособность больных, относится значительный парез мышц брюшного пресса. Применяемые при этом поясы-бандажи мало удобны и тягостны для больных.
Другой группой расстройств, сопутствующих проникающим ранениям грудной клетки, являются поражения диафрагмального нерва.
Считается, что прямые огнестрельные повреждения этого иерва наблюдаются редко ввиду его «защищенного положения». Может быть, эта н правильно, так как клинической картины полного паралича грудобрюшного нерва с типичным высоким стонпием купола диафрагмы и парадоксальным движением ее при вдохе наблюдать у раненых не приходилось. Отчасти это, может быть, и странно, так как значительная протяженность грудобрюшного нерва на пути его к грудной полости, расположение его в переднем средостении между перикардом и медиастинальной плеврой, где локализуются иногда инородные тела и где нередко возникают плевро-пернкардиальиые сращения, могли бы, казалось, обусловить его поражение. Действительно, если случаи паралича грудобрюшного нерва и не наблюдались, то симптомы его раздражения изредка отмечались.
Эти явления раздражения поддерживались наличием инородных тел и плевро-перикардиальных или плевро-диафрагмальных сращений, наблюдавшихся у 9 раненых. Кардинальным симптомом у них была одышка; она, как правило, не наблюдалась в состоянии покоя, но при движениях и даже незначителыгых напряжениях проявлялась, хотя очень редко. Считающиеся также характерными для поражения (раздражения) грудобрюшного нерва вазомоторные явления (цианоз, повышение кровяного давления), равно как и потливость, являются рефлекторными расстройствами, возникающими вследствие тесных анатомических и функциональных связей грудобрюшного нерва с симпатическими окончаниями. Поэтому возникают такие отдаленные и диффузные рефлекторные симпатические феномены, как потливость и повышение кровяного давления. Потливость, возникшая только после ранения, отмечалась у 2 больных с раздражением грудобрюшного нерва; у 2 больных наблюдалось повышение кровяного давления до 145/95 и 170/110 мм ртутного столба; цианоз был отмечеп у 3 раненых. Помимо одышки, постоянным симптомом были болевые явления; здесь типичной была не столько интенсивность болей, сколько их иррадиация и распространенность: отмечались типичные проекции в пад-плечье, ключицу, шею, иногда сосцевидный отросток; довольно постоянно наблюдалось усиление болей при кашле и натуживании; иногда отмечалась болезненность при давлении в области лестничной мышцы и кпереди от грудино-ключично-сосковой мышцы. Ни у одного из этих раненых икоты не было.