Другие хирурги старались производить наиболее ранние вмешательства на нервах без одновременной операции на кости для улучшения течения остеомиэлитичсского процесса (А. К. Бакулев. А. Г, Фетисова).
В некоторых случаях, большей частью вынужденных, приходилось оперировать при остепмпэлите одновременно на нести и иа пораженном нерве, Гяд авторов приводит отдельные случаи таких вмешательств: М. Н. Кирсанова — 40, А. С. Лурье —11, Г. А. Рихтер — 10, А. Г.Фетисова — 13, С. Л. Фирер —8 и т. д.
В последние годы появились отдельные работы, посвященные вопросу хирургического Бмешательства на нервных стволах и заведомо инфицированных остеомиэлитических очагах (М. Н. Волков, Д. С. Зельдич, И. М. Ищенко, П. С. Калужский, М. Н. Кирсанов, А. С Лурье, А. Г. Фетисова и др.). Однако эта методика не получила применения у большинства отечественных хирургов. Наряду с этим, огнестрельные ранения периферических нервов в 71,0% не сопровождались указанными тяжелыми осложнениями, а протекали, как обычные, гранулирующие раны. При этом было обнаружено, что поражения срединного нерва протекали без раневых осложнений в 78,4%, седалищного—в 76,4%, локтевого — в 75,6%, большеберпового — н 69,9%; последнее место по частоте ранений занимал лучевой нерв—68.6% (рис. 9).
Опыт советской медицины в Великой' Отечественной войне позволяет отметить некоторые отличительные особенности огнестрельных ранений периферических нервов. Эти особенности характеризуются:
а) наличием большого количества комбинированных поражений периферических нервов и ранений костей, _ кровеносных сосудов и суставов •конечностей;
б) возросшей частотой одновременных ранений 2—3 нервных стволов, преимущественно верхней конечноетв;
в) преобладанием пулевых ранений нервных стволов над остальными травматическими пи ражеппями;
г) превалированием поражений нервных стволов верхней конеч-"ноети при сквозных рапепнях в противоположность нижней, когда преобладала травма периферических нервов при слепых ранениях;
д) наличием значительного количества поражений нервных стволов, сопровождавшихся тяжелыми осложнениями как в момент ранения, так л в дальнейшем; ив них особое значение имели обильные кровотечения, травматический шок, гнойная инфекция, остеомиелит и др.
Эти особенности огнестрельных ранений периферических нервов определяли диагностику, клинику и показания к консервативному и хирургическому лечению. Они обусловливали и объем лечебно-эвакуационного обеспечения в Великой Отечественной войне.
Стройная организация хирургической, нейрохирургической помощи при ранении нервных стволов обеспечивала ее успешное проведение как во фронтовой обстановке, начиная с армейского района, так и,в глубоком тылу, чего раньше пи при каких войнах и нигде не существовало. Она впервые была выдвинута практикой социалистического здравоохранения и опытом Великой Отечественной войпы. Мощное развитие медицинской пауки в нашей стране и наличие соответствующих кадров позволили организовать специальные виды помощи. Система специализированной. хирургической помощи в Великую Отечественную войну, в частности* нейрохирургической, явилась одним из самых крупных и самых важных достижении санитарной службы Советской Армии.

Труднее установить диагноз в тех случаях, когда в дальнейшем течении рефлекторная контрактура, постепенно уменьшаясь, начинает сменяться само внушенной истерической фиксацией конечности в прежнем спастическом положении. Обилие этих случаев и явилось, вероятно, причиной разногласий о природе рефлекторной контрактуры. Истерические симптомы развиваются здесь по механизму «аутоимитации» (самопо-дражапия), почему получающиеся таким образом синдромы и могут становиться очень похожими на настоящую рефлекторную контрактуру.
Многочисленные попытки лечения рефлекторной контрактуры дали положительные результаты. Несомненно, успешному лечению здесь способствовало лучшее понимание патофизиологии зтих состояний. Так, вполне понятно, что, пока не ликвидирован ирритативныи очаг, всякие местные пассивные движения, гимнастика и лечебная физкультура плохо переносятся больными, которые обычно угЕорно от них отказываются. Наоборот, в тех случаях, когда ирритация преодолена, те же процедуры оказываются крайне полезными. Вмешательства на месте самого ранения, способствующие уничтожению очага периферического раздражения, удаление болезненных невром и рубцов, невротомии, инъекции спирта в периферический отрезок поврежденного нерва, удаление очагов оетеомиэлита, новокаиновые блокады, применение стабильного аиода и пр.— оказывают благоприятное влияние, хотя часто они лишь уменьшают интенсивность или экстенсивность контрактуры, не уничтожая ее совершенно. Положительный аффект от этих вмешательств тем лучше, чем раньше после ранения они применены. Предположение о лежащем в основе синдрома застывшем рефлексе со значительной его иррадиацией делает понятным иногда наблюдавшийся эффект от новокаиновой блокады участка здоровой конечности, симметричного области ранения. Наконец, вмешательство на симпатической нервной системе в состоянии быстро ликвидировать контрактуру.
Не останавливаясь на специальных вопросах терапии рефлекторной контрактуры, следует подчеркнуть, что этот синдром стал все же в какой-то мере поддаваться лечению. «Рефлекторная контрактура излечима»,— таков основной вывод, к которому приходит А. Ю. Созон-Ярошевич. При этих попытках никогда не следует забывать об указанных выше ис-теро-рефлекторпых комбинациях, точно так же требующих настойчивого лечения то по принципу прямой упорной психотерапии, то с помощью дополнительных суггестивных процедур.

За вычетом случаев рефлекторной контрактуры остается немалая группа рефлекторных вялых параличей, представляющая особые трудности и для диагностики, и для терапии.
И здесь, как и при рефлекторной контрактуре, в основе синдрома лезкит повреждение нервного ствола. Однако локализация ранений здесь несколько иная, чем при рефлекторной контрактуре: вдесь чаще наблюдается ранение кожных нервов.
По материалам разработки историй болезни, рефлекторные параличи отмечались в 0,1% всех ранений периферических нервов.
Интересный анализ рефлекторных параличей при повреждениях кожных нервов привел Ф. М. Ламперт: в 8 случаях повреждение внутреннего кожного нерва голени и в 1 случае ранение кожного нерва тыла стопы вызвали рефлекторный паралич седалищного нерва; в 1 случае повреждение икроножного нерва вызвало паралич малоберцового нерва; в 7 случаях ранение кожных нервов на плече, предплечье или кисти вызвало паралич лучевого нерва. В большинстве случаев эти параличи возникали сразу же после ранения и оказывались крайне стойкими. Они часто сопровождались высокой анестезией типа ампутационной культи и интенсивными вегетативно-трофическими расстройствами, исчезавшими после десимпа-тизации; параличи же после дееимпатизации оставались. Все эти параличи обусловлены ирритацией симпатических волокон, причем перераздраженная симпатическая система оказывает тормозящее влияние на ани-мальную нервную систему (Л. А. Орбели, Л. В. Тонких, К. И. Кунстман). Часто при этих условиях отмечался своеобразный клинический вариант; ранение нервного ствола в его дистальном отделе приводит к развитию паралича этого нерва на гораздо большем протяжении, включая мышечные ветви, отходящие значительно прокеимальнее места ранения. Эти рефлекторные параличи весьма часты при ранениях нижних конечностей, при которых рефлекторная контрактура наблюдается крайне редко. Повышение сухожильных рефлексов может наблюдаться и при этих вялых параличах. П. А. Попов в некоторых случаях отмечал тонический характер рефлексов. Вегетативно-трофические нарушения здесь выражены менее интенсивно, чем при рефлекторной контрактуре, расстройства же чувствительности очень схожи с описанными выше; чаще наблюдается диффузное похудание мускулатуры.
П. К. Анохин дал интересный физиологический анализ этих параличей. Параличи, не укладывающиеся в понятную анатомическую схему при повреждении того или другого периферического нерва, ои называет «центральными компонентами травмы периферического нерва*. Компонент этот сводится н выпадению различных центральных функций вследствие распр ост ранении травматического возбуждения но центральной нервной системе, причем здесь возможны как параличи в области нерва, совершенно не поврежденного травмой, так и параличи ветвей нерва, отходящих от него значительно прокеимальнее места ранения, равно как и параличи неразрушенной части нервного ствола при частичном его перерыве. Эти параличи зависят, по П. К. Анохину, либо от того, что синапсы нейронов в спинном мозгу находятся в глубоком тормозном состоянии («локальный шок»), либо от того, что они дегенерируютея, либо — в еще более тяжелых случаях —от того, что перерождаются сами спинальные клетки. П. К.Анохин считает неправильным обозначать эти состояния как рефлекторные параличи. Аналогично (локальный шок в системе зрительного бугра) он объясняет и те расстройства чувствительности, которые нередко заходят за зону, непосредственно снабжаемую поврежденным нервом. П. К.Анохин предлагает пользоваться своеобразной «формулой центрального выпадения»: С = А ~ В, где С — величина центрального выпадения, А —объем движения при электрическом раздражении, В —объем того же движения при произвольном усилии.
В качестве одной из мер, повышающих возбудимость нервных центров и нервных волокон, доводящих хронаксию до нормальной, П, К. Анохин рекомендует внутристволовые инъекции стрихнина (1 см3 раствора 1 : 1000).

Роль аиимальной нервной системы в возникновении этих параличей выясняется из этих исследований П. К. Анохина. Роль перераздражешюй симпатической рефлекторной дуги здесь значительно меньше: мы видели, что перерыв этой дуги, уничтожая контрактуру, в ряде случаев не устраняет рефлекторного паралича. Очевидно, здесь «локальный шок» распространяется" по нижнему двигательному нейрону. Все это свидетельствует о значительно большей сложности развивающихся в этих условиях рефлекторных синдромов, которые не удается свести целиком ни к вегета-тивеюй, нж к анимальной системе. Таи, где мы встречаем рефлекторную контрактуру в соединении с параличом, следует думать, таким образом, о двойном механизме: о порераздраженной дуге симпатического рефлекса, влияющего на моторную иннервацию, и об одновременном «локальном шоке» в зоне нижнего двигательного нейрона.
Рефлекторные параличи, подобно контрактурам, большей частью устанавливаются сразу после ранения. Они отличаются упорным, длительным течением. Наблюдаются, впрочем, и более легкие случаи, дающие спонтанное выздоровление. Особенно трудна диференциальиая диагностика этих рефлекторных параличей от истерии.
Прежде всего на истинную природу синдрома в ряде случаев (имешо: когда конечность не парализована диффузно) указывает сама двигательная формула паралича. В этих случаях в формуле выпавших движений нередко легко усмотреть выпадение функции совершенно определенной нервной области, что не свойственно психогенным параличам. При последних независимо от того, каким нервом обслуживаются те или другие движения, у больного парализуется рука или кисть и пальцы, или только пальцы, или только определенные пальцы. При рефлекторных же параличах, наоборот, выпадают движения, зависящие от иннервации определенного нервного ствола.
Больной при низком ранении срединного нерва сгибает пальцы так, как будто у него нерв поражен на гораздо более высоком уровне. Очевидно, в этих случаях вся система срединного нерва находится в состоянии стойкого торможения. Часто аналогичные, анатомически вполне понятные диссоциации параличей удается наблюдать также на стопе и пальцах ноги.
Для истинного рефлекторного паралича характерно постоянство его двигательной формулы при повторных исследованиях, в то время как при иетерии обычно следующие осмотры дают уже иную картину.
Далее, рефлекторные параличи сохраняются в фазе возбуждения в начале эфирного наркоза. Этот прием часто труден для точной оценки, но иногда он позволяет получить вполне определенные данные.
Подчас в мышцах, находящихся в состоянии рефлекторного паралича, удается обнаруживать количественное понижение электровозбудимости — это также говорит против психогенного происхождения параличей.
Особенно важеп при этой диагностике анализ непроизвольных или содружественных движений: у больного истерией они сохранены, а при настоящем рефлекторном параличе они выпадают. Для их выявления приходится применять специальные моторные тесты, иногда особые для каждого больного.
Так, например, если с силон приткать друг к другу верхушки 1 и V пальца, остальные пальцы (особенно IV) непроизвольно сгибаются; если же больной при этом опыте старается не сгибать II—IV палец, он может избежать флексии их, с силой напрягая экстензоры, При вялом параличе II—IV пальца такой опыт может оказать ценную II—IV пальцы остаются неподвижными, а исследование их пассивной подвижности подтверждает, что их экстензоры не напрягаются,— значит, паралич их не истерический, а физиопатический.
Особенно ценны подобные тесты при диссоциированных рефлекторных параличах на нижних конечностях, так как здесь можно использовать автоматическую регуляцию равновесия при. вертикальном положении, особенно на одной ноге. Если больной в состоянии произвести активную абдукцию стопы, но не производит ее экстензии — это еще не доказывает реальности паралича; но когда тот же больной сохраняет равновесие, стоя на больной ноге, причем видно сокращение малоберцовой мускулатуры, а экстензоры стопы остаются расслабленными, чего нельзя сделать нарочно, а следовательно, и истерия не может создать такого симптома, это означает, что имеется настоящий рефлекторный паралич. Точно так же характерно непроизвольное сокращение разгибателей стопы {напрягаются ясно видимые сухожилия передней болыпеберцовой мышцы) при отклонении кзади туловища вертикально стоящего больного. Этот постуралъ-ный рефлекс отличается большим постоянством, и его отсутствие типично для рефлекторных параличей.
При иомощи ряда приемов можно также решить вопрос, имеется ли перед нами паралич истерический или рефлекторный. Так, больной с вялым парезом какой-нибудь мышечной группы (например, сгибателей пальцев) пытается сделать это движение, но делает его в очень малом объеме. Если в этот момент слегка подтолкнуть паретичный сегмент (например, слегка нажатъиа тыльную поверхность пальцев), то при истерическом параличе нередко наталкиваются на напряжение антагонистов (в данном примере — разгибателей пальцев), с помощью которого больной градуирует ограниченный объем заданного движения. При рефлекторном параличе актагониеты в этих условиях остаются расслабленными. С. В. Гольман в последнее время предложил еще несколько проб для отличия истерических (которые он идентифицирует с рефлекторным) параличей от параличей реальных. Так, если у больного с вялым параличом пальцев производить пассивную флексию —экстензию пальца, одновременно заняв внимание больного другими сложными заданиями, а затем неожиданно отпустить этот палец, он при истерическом параличе задерживается в приданном ему положении.
Если мы постепенно научились в ряде случаев ставить диагноз рефлекторного паралича более уверенно, то в отношении терапии здесь дело обстоит несколько хуже. Операции на поврежденных нервах (невротомии кожных нервов, удаление невромы, иссечение болезненных рубцов, операция невролиза и пр.) оказывают иногда довольно быстро благоприятное влияние, равно как и энергичная физио- и механотерапия. Э. А. Аера-тян отмечает хорошие результаты при длительном применении снотворных, вызывающих 12—13-часовой сон.
Но остаются случаи упорные, при которых, в конце концов, приходилось нед о леченных больных направлять на Военно-врачебную комиссию.