Анализ проявлений рефлекторного паралича позволил выделить еще два моторных синдрома, при которых выпадения не соответствуют иннервационным зонам определенных нервов; это анталгические параличи или парезы и содружественные параличи,
Синдром анталгического (противоболевого) паралича обычно особо не выделяется, в то время как апталгическая контрактура хорошо известна. Последняя зависит от длительной произвольной установки, которая,, в конце концов, может привести к ретракции мышц, Иное дело — антал-гический паралич. Здесь активные движения становятся невозможными, так как они причиняют боль; анталгическая контрактура при этом совершенно не обязательна. Параличи оти нередко вызывают диагностические ошибки. Так, больной не в состоянии разогнуть кисть, так как оказывается, что на срединном нерве имеется болезненная неврома, вызывающая долевую иррадиацию при натяжении. До известной степени можно было бы, пожалуй, и эти параличи называть «рефлекторными»; однако они принципиально существенно отличаются от предыдущей группы случаев, где пассивные движения парализованными сегментами могут быть совершенно безболезненными. Терапия этих параличей вполне понятна: здесь прежде всего следует обезболить пассивное движение, после чего вступает в свои права физио- и механотерапия.
Своеобразна дальнейшая судьба этих анталгичесьих параличей: в одних случаях они постепенно исчезают параллельно с обезболиванием соответствующих движений; в других случаях боль при пассивных движениях исчезает, параличи же остаются. Здесь мышца оказывается парализованной не потому, что сокращение ее болезненно, а потому, что она когда-то было болезненным. Так образуются нередко параличи всех движений стопы или кисти при парадоксально сохраненных движениях пальцев в тех случаях, когда в результате ранения движение в луче-запястном или голеностопном суставе в свое время делалось болезненным, в то время как пальцами больной с самого начала мог двигать. Такой вид параличей стоит, невидимому, ближе всего к психогенным. Не будучи истерическими в прямом смысле слова, они тем не мепсе зависят, вероятно, от зафиксированной установки, и требуется энергичная психо- и физиотерапия, чтобы исправить этот дефект. Л. Г. Фидельгольц говорил о «функциональной апраксии» или о «постепенном угасании двигательных формул». В ближайшие дни после ранения параличи такого рода, если объяснить больному их происхождение, исчезают чрезвычайно быстро.
Содружественные или сочетанные параличи представляют собой явлешш другого рода. Это — невозможность активно сокращать какие-нибудь полностью сохранившие свои невральные связи мышечные группы только в силу того, что выпала функция их привычных синергистов и больной еще не научился пользоваться этими мышечными группами в условиях новой, непривычной для него моторики. Синдромы эти очень разнообразны. Они могут осложнять не только параличи при ранениях нервных стволов, но и потерю тех или других движений вследствие поражения сухожилий; в последнем случае они особенно демонстративны. Синдромы эти весьма индивидуальны и, повидимому, в значительной степени зависят от степени предварительной моторной тренировки. Иногда удавалось наблюдать, как после операции на сухожилиях, когда восстанавливалось основное выпавшее движение, начинали вновь появляться и содружественно выпавшие движения. Синдром этот, несомненно, встречается чаще, чем его распознают. Если заставить такого больного производить здоровой конечностью разные изолированные движения, легко убедиться, что у него имеется весьма недиференцированпая моторика. Повидимому, у людей с такой плохой моторикой чаще всего отмечается наличие синдрома содружественных параличей. Понятна, конечно, роль гимнастики и лечебной физкультуры в ликвидации осложнений такого рода.
Вся область рефлекторных или отраженных расстройств при огнестрельных ранениях периферических нервов оказалась, таким образом, согласно опыту Великой Отечественной войны, значительно сложнее, чем предполагалось вначале. Вместе с тем весьма многое в этой области стало уже настолько ясным, что могло быть применено с успехом для выбора правильного лечения. Советские невропатологи и нейрохирурги, отдавшие столько внимания этой незаконченной и запутанной главе невропатологии, могут по справедливости чувствовать известное удовлетворение от результатов своей работы.

«Нет ни одной части тела, в которой бы огнестрельные повреждения были так бесконечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последствиям, как рука и нижняя часть предплечья» (Н. И. Пирогов).
Среди этих повреждений наиболее своеобразны рефлекторные контрактуры, которые чаще всего развиваются поело огнестрельных повреждений областилучезапяетного сустава, нижней трети предплечья и кисти. По материалам разработки историй болезни, рефлекторные контрактуры и параличи отмечались в 0,5% всех огнестрельных повреждений нервных стволов. Они обычно возникали в момент ранения и протекали на ярком фоне вегетативных и трофических расстройств. Далеко не всегда удавалось установить повреждения нервных стволов, кожных нервов и их ветвей; во время хирургической операции нередко устанавливали только повреждение костей, связочного аппарата, сухожилий мышц в местах их прикрепления, рубцовые очаги в апоневрозе, наконец, наличие инородного тела или множественную импрегнацию мягких тканей порохом.
Рефлекторные контрактуры, рефлекторные параличи, каузалгия — вти немотивированные анатомическим субстратом клинические синдромы — имеют сходный апатомо-функциональный механизм, а именно повреждение окончаний симпатической нервной системы, нарушение ее эффектор-дых, т. е. с о суд од виг ате льны х и секреторных функций, и нарушепие ее адаптационно-трофической деятельности. В ряде случаев, как думает П. К. Анохин, под влиянием порочных импульсов, поступающих сне-рнферии, возникает нарушение возбудительно-тормозящих процессов в центральных аппаратах нервной системы, что в одних случаях сказывается развитием рефлекторной контрактуры, в других—рефлекторного паралича. «При этом в одних случаях среди феноменов, развивающихся в зонах, не иннервыруемых пораженным нервом, преобладают нарушения функций двигательного аппарата, в других случаях — нарушения функций чувствительного аппарата, в третьих — нарушепие функций висцерально-эффекторного аппарата. Эти различные формы отдаленных реакций на травму были описаны различными авторами как различные болезненные формы, как отдельные нозологические единицы. Между тем во всех подобных случаях мы имеем дело с той же самой нозологической единицей, отличающейся большим полиморфизмом, но обладающей единым патогенезом и веледст-вие этого имеющей единую терапию» (А. М. Гришнтейн).
Оперативное вмешательство должно производиться, если можно так выразиться, поэтажно и поэтапно. Первый этап —операция на месте поражения; она ставит перед собой сложную и порой технически трудную задачу устранить очаг ирритации: удаление осколков из толщи связок, мышц и сухожилий; иссечение рубцовых образований, порой импрегни-рованных порохом; высвобождение из рубцов тонких ветвей нервных стволов, особенно тыльного межкостного нерва, невролиз более крупных нервных ветвей и т. д. В отдельных случаях эти вмешательства требуют точной анатомической ориентировки и тонной оперативной техники. Эти операции следует производить в возможно ранние сроки по заживлении раны, пока еще не развились порочные рефлексы, а явления восходящего неврита не достигли большого распространения. А. Ю. Созоп-Ярошевпч, С. Ю. Минкин, В. Я. Рабкин, Н. А. Полов и др., придерживаясь этой методики, получали успешные результаты, наряду с наличием неблагоприятных исходов. На 38 подобных операциях А. 10. Созон-Ярошевич получил улучшение лишь у 13 больных, в том числе у 6 —восстановление боеспособности и трудоспособности. В. Я. Рабкин во всех своих 3 случаях получил улучшение, однако не наблюдал восстановления боеспособности. В 2 елучаях рефлекторной контрактуры Ф. М. Голуб получил значительное улучшение; в одном случае «тыльный межкостный нерв предплечья тщательно высепарирован по всему протяжению межкостной связки до мелких его разветвлений; на значительном протяжении он спаян рубцом». Во втором случае из рубцов, спаянных с поверхностной ветвью лучевого нерва, удалец металлический осколок размером 0,5 X 0,2 см. Уже на операционном столе было отмечено улучшение, которое в дальнейшем все прогрессировало.
Таким образом, операции на месте огнестрельного повреждения мог путем устранения очага ирритации освободить центральные аппараты от возбуждения или перевозбуждения, т. е- торможения,
Второй этап операции — невротомия кожных нервов выше очага повреждения, А. Г. Молотков приписыпает особую роль повреждениям кожных нервов в развитии рефлекторной контрактуры. В частности, он считал их проводниками раздражающих импульсов из очага ирритации. Такой же точки зрения придерживаются Н.А. Попов и В, Л. Десиицкая. Л. А. Орбели, В. Н. Шевкуненко, Ф, М. Ламперт и др. высказываются в том смысле, что кожные нервы в такой же степени являются чувствительными, как и вегетативными, ввиду значительного содержания в них симпатических волокон. Особенно характерны в этом отношении повреждения кожного нерва предплечья и еще более повреждения ветви тыльного межкостпого нерва предплечья. Наблюдения многих хирургов свидетельствуют о большой роли, которую играют кожные нервы предплечья и голени в развитии рефлекторных и вегетативно-трофических синдромов, Они являются также проводниками пучков глубинной иннервации, имеющей большое значение в генезе рефлекторной контрактуры.
Пересечение кожных: нервов вьппс очага повреждения производилось многими авторами (В. Л. Лесницкая, А. Г, Молотков, Н.А. Попов, А. Ю. Созон-Ярошевич и др.). Однако результаты были пестрыми, ибо не всегда удается установить, какой именно нерв подлежит пересечению. Вот почему циркулярная блокада по Вишневскому, повторно произведенная, может порой дать положительный результат; выключение кожных нервов получает таким путем более полное осуществление. Нельзя рекомендовать алкоголизацию этих нервов. Совершенно правильно указывает В. Н.Ша-мов на возможность образования рубцов, которые могут явиться причиной новых порочных рефлексов. Кроме того, спирт наносит нервной ткани «грубую химическую травму» (А. Д. Сперанский).
Более рационально сочетание описанных невротомий с десимпатиза-цией артериальных сосудов, соответствующих локализации рубца. По материалам разработки историй болезни, десимпатизация была проведена в 0,18% всех оперативных вмешательств на периферической нервной системе в связи с огнестрельными ранениями.
Периартериальпая дееимпатизацил является также важным дополнением к вмешательству на первичном очаге. Однако следует отметить, что малая эффективность этого вмешательства нередко зависит от тех-нкческой. неполноценности в выполнении этой операции. Дееимпати-зация артерии должна быть выполнена единым лоскутом, а не методом кускования и выщипывания; кроме того, десимиатизацию необходимо осуществлять на обширном отрезке артерии, примерно на протяжении 12—15 см. Только при таких условиях возможно соответствующее сегментарное выключение вегетативной иннервации конечности.
Таковы вмешательства первого этапа.
Если все описанные мероприятия оказываются недостаточными и неэффективными, возникает вопрос о вмешательстве на более высоком этаже— на пограничном стволе, т. е. о шейно-грудной или верхне-груд ной rau-глизктомии в случаях рефлекторной контрактуры кисти, и о поясничной ганглиэктомии — при травматических повреждениях стопы и голени. Предварительно проводится иовокаиновая блокада соответствующих симпатических узлов. К звездчатому узлу и верхним грудным узлам имеются доступы со стороны шеи и со стороны спины. Влокада пояспичпых узлов выполняется без труда со стороны снины. Для инъекции наиболее целесообразно пользоваться 1—2% раствором новокаина в количестве до 30 сма. Положительный эффект блокады в виде исчезновения контрактуры кисти или стопы обычно бывает кратковременным, но он свидетельствует о целесообразности ганглиэктомии. Иногда блокада дает более длительный эффект —до 2 часов. Тогда возникает вопрос о возможности использовать ее как самостоятельный метод лечения. В этих случаях повторная блокада с последующей физиотерапией, грязелечением и гимнастикой приводит к излечению или улучшению. физиологическим веществам. При рефлекторной контрактуре целью оперативного вмешательства является перерыв тех путей, по которым проходят необычные, порочные и извращенные импульсы к периферии. В этих условиях одинаково эффективны и преганглжонарная,иганглионар-ная, и хюстгангл ион арная гашпатэктомия. Большинство советских хирургов пользовалось при рефлекторных контрактурах методом преганглио-нарной еимпатэктомии, однако количество таких случаев незначительно (А. Н. Бакулев —5, Б. Г. Егоров—11, Ф. М. Ламперт — 2, С. Ю. Мин-кин — 5, А, Ю, Созон-Яротпевич — 4). Наибольший материал но хирургическому лечению рефлекторных коптрактур принадлежит А. Ю, Созон-Ярошевячу.
Гангляэктомия дает наилучший эффект и может считаться целесообразной и необходимой во всех случаях, когда вмешательства первого этапа по месту повреждения в виде удаления очага ирритации или операции на кожных нервах и на периферических сосудах (десимпатизация) не дают улучшешш.

Операции на звездчатом узле в значительном большинстве случаев тяжелой кауаалгии оканчивались полным выздоровлением. Так, В, Г. Егоров получил во всех 39 случаях полное прекращение болей, А. В. Бондарчук — во всех 34 своих случаях.
Однако операция удаления звездчатого узла имеет а некоторые отрицательные стороны. Во-первых, описаны отдельные случаи смертельных исходов (А. В. Бондарчук, М. А. Никитин. Ф. М, Дамперт) в результате технических ошибок во время операции, во-вторых, она вызывает синдром Горнера.
Следует отметить, что благоприятный эффект нередко отмечался и после таких предварительных операций, как невролиз,ангиолиз, артериэк-томил, расширенная десимпатизация артерии, а главное — удаление инородного тела из толщи нервного ствола, По материалам разработки историй болезни, прикаузалгическом синдроме производились следующие оперативные вмешательства на пораженных нервных стволах (табл. 40).
Из табл. 40 видно, какие разнообразные предварительные и оперативные вмешательства применялись в сравнительно ранние срока после ранения.
По тем же данным, указанные операции были произведены в следующие сроки.
Оперативные вмешательства на отдельных нервах при каузалгии были произведены в первые 3 месяца в 34,3%, до 4 месяцев — в 68,6% и до полугода — в 92,8%. При этом значительных улучшений за период госпитального лечения отметить не удалось; в 44,6% случаев никаких изменений после указанных оперативных вмешательств обнаружить не удалось.
Эффективнее суженные вмешательства по поводу огнестрельных повреждений и каузалгии нижних конечностей. Каузалгия верхних конечностей протекает тяжелее и чаще требует расширенных вмешательств-на симпатическом стволе. Это объясняется тем, что симпатическая иннервация верхних конечностей более возбудима (Ф. М. Лампорт). По этой же причине каузалгия чаще развивалась после огнестрельных повреждений нервных стволов верхней конечности.
Несколько слов о механизме действии экономных операций. Каждое вмешательство на симпатической нервной системе складывается из явлений выключения и из нервно-железистого шока, т, е. угнетения периферических эффекторных и рецепторных аппаратов (Е. Б. Бабский, Ф. М. Лам-перт). Если учесть всепроникающий характер симпатической нервной системы, то становится ясным, что при сушенной симнатэктомии явления выключения ничтожны и эффективность ее действия сводится к нервно-железистому шоку, к явлениям реперкуееии. Одним словом, речь идет о положительных результатах «удара> по симпатической нервной системе (А. В. Вишневский, А. Д. Сперанский).
При выполнении гапглиэктомии в целях ее наибольшей эффективности необходимо соблюдать два принципа, выдвинутые в современной веге-тологии; 1) вмешательство на симпатической нервной системе должно быть полным в смысле денервации соответствующей области, т. е. оно должно быть расширенным и массивным, В противном случае медиаторы, образуемые сохранившимися нервными окончаниями, воздействуют также непосредственно и на деяер вир о ванные ткани и приводят их в действие; 2) симпатэктомия должна быть преганглпопарной, т. е. ее следует производить в пределах первого нейрона с сохранением постганглионарпых волокон; эта методика предонределяет минимальную чувствительность исполнительных органов к циркулирующим в крови активно физиологическим веществам (медиаторам).
Первый принцип пропагандировался в нашей печати Ф. М. Ламнер-том и апробирован практикой во время Великой Отечественной войны. Но и второму, предложенному А. М. Гринштвйном, следует отдать должное. А. М. Гринштейн в 1939 г, предложил при каузалгии производить прегангл иона рную симпатэктомию, т. е., не удаляя симпатического узла, связанного непосредственно с пораженной конечностью, прерывать его связи со спинным мозгом. Это достигается и у тем резекции третьего грудного узла при каузалгии верхней конечности и резскпии второго и третьего поясничного узла при каузалгии нижней конечности. А. М. Гринштейп исходил иа тех соображений, что одним из патогенетических факторов при кауэалгип является нарушение адаптационной и зффекторной иннервации, При нарушениях, ше эффекторио-висцеральпой иннервации именно яреганглнонарная симпатэктомия, как показала работы многих авторов, является наиболее рациональной операцией. Кроме того, при каузалгии руки этот метод не создает горнеровского синдрома и гораздо менее опасен, чем удаление звездчатого узла. Ряд авторов (А. Н. Бакулев, В. Г. Егоров, А. Ю. Соаон-Ярошевмч, В. Я. Щамов и др.) получал, пользуясь этим методом, полное и немедленное прекращение каузалгических явлений даже в самых тяжелых случаях.
Уже давно С. Н. Давидепков описал «динамозы», возникающие в результате разэбщения центра и периферии. Некоторые зарубежные авторы утверждают, что периферические эффекторные аппараты, секреторные, сосуд одвигательные, пиломоторные и другие в результате иостганглионарпой симнатэктомии обладают повышенной чувствительностью к медиаторам. Однако в механизме лечения кауаалгии десимпатизацией главную роль играет изменение вффекторных симпатических функций, в частности, вазо-моторных. Уже выше была речь о патогенетическом значении нарушения адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, о роли ансонных реакции, столь характерных для перевозбуждения периферической симпатической системы. Следовательно, обширная ганглиэктомия, будь то цреганглиопарная или постганглионарная, выключая соответствующий отдел симпатической нервной системы, находящийся в состоянии перевозбуждения, может разрешить проблему лечения каузалгии. Интересно, что даже периартериальная симпатэктомия, выполненная па большом протяжении (12—15 см} в являющаяся исключительно постганглио-нарной. давала хороший эффект, что получило свое подтверждение особенно в работах Лериша.
Если, наконец, идет речь о концепции М.И.Аствацатурова —П.К.Анохина (таламичеекое поражение — афферентные импульеы к периферии через симпатическую нервную систему), то и здесь ганглиэктомия в любом виде как массивное выключение сыграет свою роль.
Наш отечественный опыт учит, что хороший эффект лечения был получен при применениикакпоетганглионарной,так и преганглионариой симнатэктомии.
Таким образом, во время Великой Отечественной войны при каузал-гии производились следующий вмешательства на симпатической нервной системе — периартериальная симпатэктомия, иногда с резекцией одноименной вены, поясничная ганглиэктомия (втор ой-третий поясничный узел), стеллэктомия и верхпе-грудная ганглиэктомия (второй, третий, четвертый грудной узел).
Несколько общих замечаний о технике и принципах операций на симпатической нервной системе, которые выработались за время войны. Первенствующее и, пожалуй, решающее значение в эффективности этих вмешательств имела точность, тонкость и строгая анатомическая последовательность в выполнении операции. В литературе, а также в высказываниях деятелей неврологии и нейрохирургии можно столкнуться с такими терминами, как ^выкручивание» симпатического ганглия. Само собой разумеется, такая грубая и примитивная техника негодна: она влечет обычно образование невром па месте обрыва симпатического ствола; создаются новые ечагп ирритации, и картина каузалгии может осложниться. Кроме того, такая грубая травма нервной системы может служить недопустимым клинико-зкепериментальным воспроизведением дистрофических расстройств. Все ветви, даже мельчайшие, следует пересекать острым и тонким скальпелем.
Только правильная анатомическая ориентировка и последовательность приводили к правильному разрешению оперативной задачи и предохраняли от повреждения мелких и крупных сосудов. Небольшое, но с трудом останавливаемое ьенозное кровотечение, довольно значительное й порой непреодолимое артериальное кровотечение превращали эти вмешательства в рисковаппую операцию, отодвигающую на второй план основную терапевтическую задачу. Также и периартериальная симпатэктомия несправедливо считается простой и легкой операцией. «Обдирайие> артерии методом пощипывания и кускования адвентиции — грубое и порочное вмешательство, которое приводит к образованию в стенке сосуда множественных ирритирующих очагов идает совершенно обратный «лечебный» аффект, т. е. вызывает ухудшение. Необходимо снять всю периваскулярную клетчатку вместе с адвеитицией единым пластом таи;, чтобы на глаз были видны циркулярные мышечные волокна; сосуд при этом приобретает'сероватый цвет и равномерно сокращается или ше расширяется и начинает более заметно пульсировать. Только тогда десимпатизация артерии произведена правильно.
Поучительно в атом отношении следующее наблюдение (А. Н. Бакулев и Ф. М. Ламперт): огнестрельное повреждение седалищного нерва, каузалгмя. Поясничная ганглиактомия, произведенная на предыдущем этапе, не дала эффекта; наоборот, развились дистрофические расстройства на стопе, усилились боли. Правильно выполненная расширенная десимпатизация бедренной артерии дала значительное улучшение. Не исключается возможность, что технически ганглиэктомия была осуществлена, неправильно.

Местная анестезия 0,25% раствором новокаина. Анестезия шейного сплетения с присоединением ипфильтрационной анестезии области надключичного треугольника.
Первый этап. Кожный разрез параллельно ключице, отступя от нее кверху на 11/2 поперечных пальца. После рассечения подкожной мышцы и наружной яремной вены надсекают между двуг.ш лигатурами наружную пожку грудино-ключично-сосковой мышцы, а подъязычно-лопаточную мыпщу пересекают и берут на лигатуры (эту мышцу при закрытии раны следует сшивать!).
Второй этап, Грудино-ключично-сосковую мышцу с сосудисто-нервным пучком отводят тупым подъемником кнутри; приэтомчерез клетчатку сосудистого влагалища просвечивает блуждающий перв. Этот момент следует фиксировать для того, чтобы при последующих манипуляциях на симпатическом стволе не возникал тревожный вопрос, не имеем ли мы доло с блуждающим нервом. На этом этапе получается следующая экспозиция. Симпатический сгнол просвечивает через гонкий листок пред-позвоночной фасции; на передне-лестничной мышце виден диафрагмаль-ный нерв, идущий в нижне-косом направлении; на уровне шестого поперечного отростка в поперечном направлении проходит нижняя щитовидная вена и артерия, пуо1ьеация которой хорошо видна на глаз,
Третий этап. Вскрывают предпоавоночную фасцию, и тогда обнажается шейный симпатический нерв серого цвета с характерными утолщениями и сплетениями, отличающими его от расположенного кнаружи на передней лестничной мышце грудобрюшного нерва, от более поверхностно расположенного, более крупного блуждающего нерва белого цвета, связанного с внутренней яремной веной, и, наконец, от нисходящей ветви подъязычного нерва — тонкого нервного стволика, лежащего на передней поверхности сосудисто-нервного пучка. Производится перевязка нижней щитовидной артерии, если она расположена впереди ствола или проходит через окно, образованное им. На этом уровне обычно расположен средний шейный узел. Под симпатический ствол подводится нить-держалка.
Четвертый этап. Плотным гороховидным тупфером выделяют позвоночную вену и, отведя ее кнаружи, выделяют позвоночную артерию; оба сосуда отводят кнаружи маленьким крючком. Таким образом обнажается ложе, где лежит звездчатый узел, связанный с лежащим выше стволом тонкой веточкой; кнутри от звездчатого узла отходит нижняя сердечнан ветвь, а кнаружи и книзу — вьесенова петля, охватывающая подключичную артерию и позади вновь соединяющаяся со звездчатым узлом. В сплетении нервных веточек, впереди и поверхностнее звездчатого узла, обычно расположен добавочный узел. Экспозиция в этот момент следующая: позвоночные сосуды отведены кпарулщ, в нижний угол раны вставлен второй «крючок*, который отводит клетчатку вместе с сонной артерией и с местом впадения грудного протока (если операция слева); последний расположен кнутри и поверхностнее звездчатого узла. Книзу и впереди звездчатого узла виден верхний край пульсирующей подключичной артерии и место отхождения позвоночной. Пересечение передней лестничной мышцы (Б. Г. Егоров) обеспечивает еще более широкий доступ.
Пятый эт а и. Анатомическимпинцетомвыделяют звездчатый узел и последовательно все его ветви, причем узел захватывают специальным «нервным» крючком или подведенной нитью. Все ветви, включая и позвоночный перв, идущий кверху и уходящий в canalis transversaHs, пересекают на глаз каждую в отдельности. Наконец, пересекают и связки, идущие от нижнего полюса первого грудного узла (т, е. нижнего отдела звездчатого узла) ко второму грудному узлу. Пересечение производят глазными ножницами. Оставляют лишь тонкую ветвь, соединяющую звездчатый узел с шейным симпатическим стволом. Последний пересекают на уровне среднего шейного узла, и на этом заканчивается операция шейпо-грудной гангли-эктомии,
Шестой этап. Гемостаз. Кетгутовые швы на наружную ножку грудино-к л ючично-сосковой мышцы и на подъязычно-лопаточную мышцу; такие же швы на подкожную мышцу. Швы на кожу. Асептическая повязка. Если производить все описанные манипуляции строго анатомично и придеряшваться указанной выше последовательности, то операция проходит совершенно бескровно, а грудной проток не попадает даже в поле оперативных воздействий. Момент выделения звездчатого узла и его экстирпация крайне болезненны и сопровождаются характерными болями, иррадирующими в лопатку, в область сердца и в руку.
Гексеналовый наркоз, как и при всех операциях на шее, противопоказан.

Анестезия и способ доступа к звездчатому узлу {применявшийся Б. Г, Егоровым с начала Великой Отечественной войны).
Положение раненого па спине с валиком под самой верхней частью спины, голова отведена в противоположную сторону, затылок покоится на мягкой ватно-марлевой баранке, причем голова фиксируется к подставке левтой липкого пластыря.
За полчаса до начала анестезии вводят подкожно 1—2 см3 раствора морфина. Анестезию начинают в проекционной точке выхода под кожу окончаний нервов шейного сплетения, у наружного края середины протяжения грудпно-клягшчно-сосковой мышцы. В эту точку, проникая длинной тонкой иглой до края мышцы, вводят 20 см3 2% раствора новокаина. Затем лглу опускают глубже через всю толщу брюшка передней лестнич-иой мышцы, пока ее конец не упрется в поперечные отростки шейных по-гшонков. Смешт шприц с раствором 1% новокаина, резко меняют направление иглы, придавая ей положение, почти параллельное длиниику позвоночника, продвигают ее вниз па 7—8 см, все время посылая по ходу иглы анестезирующий раствор. При этой манипуляции, почти как правило, возникают парестезии в плечевом сплетении. Опустив иглу на указанную глубину, вводят в область сплетения 40 см3 раствора новокаина. Затем производится обычная инфильтр а ц ионная анестезия по ходу кожного раз pea а. После проведения анестезии следует выждать до начала операции не менее получаса; тогда, как правило, наступает хорошев обезболивание, которое держится часами и позволяет проводить самые сложные и длительные операции в области плечевого сплетения. Описанный способ в отличие от многих других, приводимых в хирургии плечевого сплетения, отличается тем, что продвижение иглы производится всегда в районе хода ствола плечевого сплетения, и анатомический ход ее таков, что ранение крупных кровеносных сосудов и купола плевры совершенно исключено.
Разрез начинают несколько выше места прикрепления наружной ножки грудино-ключично-сосковой мышцы и проводят кнаружи и несколько кзади, следуя направлению складок кожи надключичного пространства. Длина разреза не более 10 см.
После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают поперечно волокна налкожной мышцы и проникающие через ее толщу окончания надключичных нервов. Под мышцей кожи в небольшом слое жировой клетчатки перевязывают и рассекают проходящую здесь наружную яремную вену и несколько ее ветвей. Далее разрез проникает через фасцию, покрывающую грудипо-ключичпо-сосновую мышцу, обнажая край ее наружного брюшка и жировую межфасциалыгута прокладку надключичного треугольника. Встречающиеся здесь нередко лимфатические железки не следует разрезать, а лучше коагулировать. Описываемый жировой комок не следует удалять, а надо широко развести в стороны, чтобы воспользоваться им при зашивании раны. За ним тут же лежит подъязычно-лопаточная мынща, зэлож.-шная в толще фасции. Эта мышца должна быть восстановлена при зэпгавании раны, поэтому концы ее следует взять на нитки ж развести. Роль зтой мышцы часто недооценивают, в то время как известно, что ее сокращения натягивают фасцию, покрывающую крупные вены, и оберегают их от сдавлеиия при поворотах шеи.
Край грудино-ключично-сосковой мышцы рассекают ножницами в нижней его трети, ближе к сухожильной чаети его. После указанных разрезов становится хорошо видна нижняя треть брюшка передней лестничной мышцы с расположенным за ней груд об рюш №ым нервом.
Под лестничную мышцу вводят элеватор и брюшко ее постепенно порциями рассекают hoh:omj при этом следует помнить, что truncus fchyreocervicalis остается спереди у внутреннего края этой мышцы; поэтому надо очень осторожно тупым путем раздвинуть ткань этой области. После разреза передней лестничной мышцы хорошо контурируютея у средней линии покрытые фасцией большая яремная вена, а в глубине раны — покрытая фасцией и пульсирующая подключичная артерия и проходящие через видимую здесь фасцию a. hv. transversa colli. Эти два сосудика должны быть перевязаны и разрезаны. Иногда можно было обходиться и без разреза их. Указанные два сосудика являются хорошим опознавательным пунктом здесь же расположенной реборно-плевральной связки, разрыв которой обычно ведет к вскрытию плеврального мешка и пневмотораксу. Эта связка должна быть рассечена ножницами.