Несколько медиальнее и глубже места перевязки поперечной артерии следует начинать тупое выделение дуги подключичной артерии. Далее, тупой препаровкой прокладывают себе путь медиально между хорошо видимой подключичной артерией и стволами плечевого сплетения, при этом тупым крючком (лопаточкой) книзу оттягивают подключичную артерию, лежащую па куполе плевры, а к средней линии тоже тупым крючком —покрытый фасцией сосудисто-нервный пучок шеи {блуждающий нерв, внутренняя яремная вена и общая согшая артерия). На расстоянии не более 1—1,5 см от рассеченного края передней лестничной мышцы вглубине раны хорошо выделяются позвоночная вена и артерии, отходнщая от подключичной артерии. Позвоночная артерия спереди обвивается тонкими нитями симпатического ствола; нередко при этом хорошо виден нижний край нижнего шейного узла. Пользуясь стволиками симпатического нерва, препаруют вдоль них книзу за дугу подключичной артерии. Выбирая и раздвигая клетчатку этой области позади места отхождения позвоночной артерии от подключичной артерии, непосредственно на соединении J ребра с сочленовной поверхностью I грудного позвонка и выявляют звездчатый узел. Узел пропитывают 2% раствором новокаина, отчего ои еще отчетливей вырисовывается в окружающих тканях. После анестезии узел захватывают «нервным» крючком и слегка приподнимают вверх. При этой манипуляции хорошо видны его соединительные ветви к стволам плечевого сплетенияиветви.уходящиевнш к сердечному сплетению. Интересно, что рассечение связей между узлом и стволами плечевого сплетения уже прекращает каузалгическую боль, которая только отчасти стихает при анестезии самого узла. Освободив узел от соединений со стволами плечевого сплетения, рассекают его соединения со стволиками, уходящими в шейную часть симпатического пограничного ствола. Затем, осторожно отдавливая дугу подключичной артерии вместе с куполом плевры кпизу, уже легко войти в верхнее средостение и вместе со звездчатым узлом можно этим способом удалить и второй грудной узел.
После удаления узла и самого тщательного гемостаза рану зашивают, причем лестничную мышцу сшивать не следует, чтобы последующее образование в ней рубца не повлекло за собой сужения межлестничной щели и не породило симптома лестничной щели (scalenus syndrom). Край надрезанной грудино-ключично-сосковой мышцы сшивают, сшивают подъязычно-лопаточную мышцу, стягивают швом жировую прокладку надключичного треугольника и далее послойно—фасцию, кожную мышцу и кожу.
После этой операции, как правило, каузалгические боли прекращались и не наблюдалось ни одного смертельного исхода (Б. Г. Егоров).

Первый этап. Кожный разрез длиной в 10—12 см, отступя от средней линии остистых отростков на 5—6 см, начинают на уровне первого остистого отростка. Трапециевидную и ромбовидную мышцы рассекают вдоль их волокон, затем рассекают fascia lumbodorsalis и частично longitudinalis dorai.
Второй этап. Острым скальпелем надсекают связку articulatio coslo-transverEaria III ребра; острым прямым долотом вначале разъединяют это сочленение, а затем поперечный отросток спивают долотом у его основания. Поднадкостничную резекцию III ребра производят, соблюдая все предосторожности, во избежание ранения плевры.
Третий этап. Осторожное разволокнение остатков межреберных мышц; так выявляют реберио-позвоночно-плевральный сшгус; затем плевру тупым путем отслаивают кнаружи и в клетчатке средостения выявляют III, а затем и II межреберный нерв с одноименными сосудами. Четвертый этап. Округлым «нервным» крючком захватывают отходящие от них соединительные ветви; путем тонического их протягивания выявляют и симпатический ствол с третьим узлом. Резекция этого отдела ствола вместе с соединительными ветвями. Послойное зашивание раны. Операцию производят под местной анестезией в положении больного на животе или же в положении на боку; под грудь подклады-вают подушку.
При четком выполнении всех этапов операция не представляет трудностей. Ранение плевры нарушает планомерный ход операции; в этом случае не следует делать бесплодных попыток зашивания плевры, а надо немедленно закрывать отверстие влажным тампоном. Ранение вен средостения также требует немедленной тампонады ввиду опасности воздушной эмболии.
Периартериальная сиагпатэктшшя бедренной артерии
Первый этап. Кожный разрез по ходу портняжной мышцы длиной в 18—20 см. Рассечецие широкой фасции бедра, а затем фасции мышцы. Последнюю тупым путем отводят кнаружи. Острым путем вскрывают околососудистое влагалище.
Второй этап. При помощи тонкой иглы вводят новокаин под адвентицию артерии на протяжении 10—18 см; таким образом достигается ее отслоение. Адвентицию захватывают хирургическим пинцетом и рассекают глазными ножницами на всем указанном выше протяжении.
Третий этап. Края адвентиции захватывают зажимами Пеана: отслаивают гороховидным тупфером адвентицию от бедренной артерии, от ее ветвей и веточек па протяжении 16 см и удаляют одним пластом. Бее эти манипуляции неминуемо сопровождаются достаточной десимла-тшацией бедренной вены, а также пересечением всех нервных веточек, идущих к сосудам сегмептарио от нервных стволов бедренного нерва. Швы па широкую фасцию. Швы на кожу.
По такой же методике производится десимпатизация плечевой артерии.

Кроме того, при хрояаксиметрических исследованиях необходимо учитывать, какая именно мышца сокращается при раздражении травмированного нерва, иными словами, какая мышца является индикатором при измерении хропаксии данного нерва. Этим дополняется хронаксимет-рйя, так как уточняется вопрос, для каких именно нервных пучков определена элекгровозбудимость и хронаксия в каждом отдельном случае.
Полученные данные гальванической возбудимости, хронаксии и объема движений необходимо сравнивать с теми же данными, полученными при исследовании здоровой конечности. Определение хронаксии и объема движений не только на пораженном нерве, но и на здоровом с последующий их сопоставлением позволяет более точно установить степень выпадения двигательной функции при частичном повреждении периферических нервов.
Суждение о полном анатомическом перерыве периферического нервана основании только клинического обследования затрудняется в ряде синаев, так как до настоящего времени нет такого приема, который с абсолютной уверенностью указывал бы на анатомический перерыв нерва. Колебания невропатолога при постановке диагноза полного перерыва нерва можно, повидимому, объяснить почти одинаковым функциональным состоянием периферического отрезка и соответствующих ему мышц, наступающим как при анатомическом перерыве, так и при полном функциональном блоке без анатомического перерыва, когда в результате воздействия патологических факторов нерв теряет способность проводить импульсы (произвольные и искусственные, вызванные электрическим раздражением). Учитывая это, при любой форме грубого функционального блока с полным Отсутствием электровозбудимости и проводимости в результате не только анатомического перерыва, но и, например, Значительных рубцовых сдав-лений, будет необходимо хирургическое вмешательство на нерве.
Поскольку окончательное решение вопроса о характере хирургических мероприятий может возникнуть только во время операции, то именно на этом этане электр о физиологическое исследование с учетом всех особенностей патогенеза травмы нерва может оказать большую помощь нейрохирургу. Даже з практике опытного нейрохирурга встречаются такие случаи, когда у операционного стола возникают сомнения в выборе между радикальным и паллиативным вмешательством на нервном стволе.
Следует иметь в виду, что предоперационное хронаксиметрическое исследование может обнаружить отсутствие олектровозбудимости и проводимости не только при анатомическом перерыве нерва, но и при грубых Рубцовых перерождениях, а также при сдавливании нерва, наступающем после частичного, но грубого повреждения нервного ствола. Однако на операционном столе в последнем случае, раздражая электрическим током обшженный нерв, можно установить какую-то остаточную проводимость. В подобных случаях особенно важна консультация хирурга с Электр офизш л о гом.

Эта форма исследования была нами введена в Институте нейрохирургии имени акад. Н. И. Бурденко для ориентировки нейрохирурга в истинном состоянии нервного ствола как целого. В основном это исследование производилось во многих сотнях случаев операций при обнажении нерва. Именно в этих условиях нейрохирургу приходится чаще всего колебаться в выборе метода оперативного вмешательства. Операции на нервных стволах, проведенные с применением электрического тока для определения объема движений, убедили в том, что хирург, оперирующий на нерве, должен в одной руке держать нож, а в другой — электрод от электродиагностического прибора. Только при этом условии он может получить совершенно отчетливое представление, с каким нервом он имеет дело. Оперативное же вмешательство, произведенное на основе только видимого впечатления о размерах травмы, ведет к частым ошибкам,
Исследование обнаженного пораженного нерва производилось в следующем порядке: сначала определяли реобазу и хронаксию для характеристики состояния сохранившейся группы волокон, затем переходили к испытанию объема движений. Постепенно увеличивая силу раздражающего тока до максимально возможного для данного больного, оценивали при каждом усилении раздражителя нарастание сокращения мышц и включения в реакцию новых мышц.
Если сравнить ход постепенного включения и усиления сокращения мыещ о нарастанием сокращения при раздражении нормальпогоперва, то можно составить себе представление об объеме тех двигательных функций. которые сохранились в пораженном нерве.
Здесь следует отметить, что данный метод обследования нерва, с успехом применявшийся при многих операциях на нерве, требует от хирурга знания зоны иннервации данного нерва. Он должен точно представлять себе отношение каждой отдельной мышцы конечности к оперируемому рву.
Естественно, что при решении вопроса о необходимости резекции пораженного участка нерва электрофизиологическое исследование должно сочетаться с визуальным наблюдением хирурга. Визуальное наблюдение и пальнаторные данные позволяют получить представление о макроскопических изменениях структуры нервного ствола, в то время как электрофизиологическое исследование поврежденного нерва говорит о количестве нервных волокон, сохранивших проводимость для электрических импульсов.
Для иллюстрации исследования объема движений во время операции приведем два примера.
Раненый Аб-и. Предоперационный диагпоэ: отсутствие электровоз будим ости ц проводи мости по ходу левого локтевого нерва вследствие грубого его травматического повреждения на уровне средний трети плеча. Операция 29/Х 1943 г,
Путем сопоставления грубых макрос конических изменений (впутрнстаголоные невромы и наличие рубцов вокруг нерва) и результатов алекгроф из if о логического нссле-доватгип (значительное снижопие Электр о возбудимости обнаженного нерва и ограничение движения вследствие уменьшения объема "сокращающейся мышцы большого пальца и отсутствия включения и реакцию новых мыши при нарастании силы раадражители) на операционном столе было установлено, что наибольшая часть волокон в стволе левого локтевого нерва (функционально наиболее важная) прервана. Сохранилось только ограниченно у количество волокон, инне «пирующих m. add tutor pollicis. Предирииита резекция пораженного участка и сшивание освеженных обоих КОПД015 перва.
Раненый Б-ев. Предоперационный диагноз: снижении электровозбудимо ели правого еродинпого нерва вследствие частичного его травматического повреждения п средней трети илеча. Операция 8/ХП 1933 г.
В данном случае при нарастании сипы раздражающего тока отмеча-ось постепенное включение все большего количества мышечных групп очти в такой же последовательности, как и при раздражении нормального нерва.
Диагноз, установленный на операционной столе: сохранность проводимости и электровозбуднмости почти всех волокон, составляющих правый срединный нерв, а также отсутствие его макроскопических изменений я нальпаторных данных о пнутристволевых невромах позволили ограничиться в втом случае невродизом.