Разбор и сопоставление отдельных случаев показали, что нельзя дать стандартную схему, годную для всех случаев ранений периферического нерва, так как нельзя предусмотреть те сочетания, которые могут наблюдаться на операционном столе.
Положительные результаты' будут достигнуты только при учете всех исследований как до операции, так и во время оперативного вмешательства. Чго касается хронаксиметрической оценки послеоперационной динамики восстановления электровозбудимости и проводимости, то здес;> имеют место более сложные соотношения.
В начале регенеративных процессов, когда больной только начинает отмечать восстановление чувствительности а зоне иннервации сшитого нерва, электровозбудимость и проводимость, как правило, отсутствуют. При восстановлении произвольной двигательной функции оперированного нерва отмечается обычно появление электровозбудимости мышц, причем хронаксия их по мере прогрессиропания моторной функции укорачивается. Гораздо дольше приходится ожидать восстановления непрямой возбудимости этих же мышц при уже восстановленной их произвольной моторике. Другими словами, при электрическом раздражении нерва возбуждение не достигает мышцы, несмотря на то, что передача произвольных моторных импульсов налицо вследствие регенерации нерва. Это обстоятельство, вероятно, может найти себе объяснение в большей адэкватности произвольных импульсов по сравнению с электрическими искусственными импульсами. В процессе регенерации естественные произвольные импульсы по своей силе, частоте н длительности оказываются более оптимальными для регенерирующих нервов*, чем искусственные толчки гальванического или конденсаторного тона. В этом вопросе физиология регенерирующих периферических нервов может быть успешно разработана только при учете особенностей корковой регуляпии функций периферических нервов, в соответствии с тем, как это следует из учения И, П. Павлова.

Расхождения метру клиническими данными и электрофизиологическим; исследованием обнаруживаются не только при регенерации нерва после операции, но и в предоперационном периоде, когда зачастую уровень хронаксии не отражает степени повреждения периферического нерва.
Основным недостатком хронаксиметрии является то, что она'отражает способность нервно-мышечного аппарата отвечать на одиночное раздражение определенной длительности, поскольку хронаксия определяется с помощью одиночного электрического раздражения. В нервной системе сигнализация осуществляется ритмически возникающими импульсами возбуждения, следовательно, оценка проводящих свойств ткани по физиологической лабильпости (т. е. по способности реагировать на ритмические импульсы разной частоты) является более адекватной, чем оценка проводимости по любому параметру одиночной волны возбуждения.
В евя;ш о этим в Институте нейрохирургии имени акад. II. Н. Бурденко был разработан метод более совершенной физиологической диагностики перерождения нерва, основанной на изучении реакции нерва н мышцы на повторные раздражения градуированной частоты (1943).
Классические эксперименты Е. Е. Введенского (1886. 1901) блестяще доказали зависимость реакции нервно-мышечного аппарата от частоты поступающих ритмических импульсов электрического тока. К настоящему времени собран огромный фактический материал, который показывает, что каждая ткань имеет свой оптимум и свой пессимум реакции. Оптимальное раздражелие вызывает серию таких ритмических импульсов, которые ио своей амплитуде, частоте и длительности наиболее «усваиваются» данным нервом и, дойдя до мышцы, приводят к максимальному ее сокращению. Если же ритмически следующие один за другим импульсы по своей силе, частоте и длительности превышают оптимальный «потолок», то такое раздражение оказывает тормозящее нессимальное влияние и вызывает уменьшение сокращения мышцы.
Была смонтирована специальная установка, позволяющая применять в клинике методику исследования нервно-мышечного аппарата, разработанную школой Введенского-Ухтомского для экспериментальных работ на нервно-мышечном препарате животных. Применив ритмические рввдражения для характеристики функционального состояния нервно-мышечного аппарата человека, мы сохранили основные методические требования И. Е. Введенского при проведении этих исследований. а именно:
1) возможность быстрой и тсчиой градации частоты раздражения в широком диапазоне (от 1 до 1 000 импульсов в секунду);
2) осуществление объективной регистрации результатов ритмического раздражения нервов и мышц путем миографической записи мышечного сокращения на движущейся ленте кимографа.
Полученные миограммы показывают, что оптимальным ритмом раздражения для нормальных нервов человека является ритм в 50—1о0 импульсов в секунду. При нарастании частоты раздражен и я до 500—600 импульсов в секунду в нормальных условиях мыгацы продолжают давать оптимальные сокращения (аа счет включении в реакцию все новых и новых групп нервных волокон, обеспечивающих поддержание нормального тетануса).
По-другому ведут себя мышцы при травме пинервирутощих их нервов. Б этих случаях «потолок» оптимальных частот снижается, и прежний ритм раздражения в 200—300 импульсов в секунду становится уже пес-еимальным, так как приводит к снижению сократительного эффекта мышцы вследствие чрезмерной частоты раздражения.
В случаях частичного поражения нервного ствола даже при малых частотах раздражения можно выявить патологические сдвиги функционального состояния нервно-мышечного аппарата, которые не обнаруживались хронаксимегрическим методом. Электровозбудимость и хронаксия нервов и мышц оставались в пределах нормальных колебаний, в то время как ми о граммы выявляли увеличение способности к суммации возбуждения.
В нормальных мышцах переход от одиночных сокращений к слитному титаническому сокращению (через стадию зубчатого тетануса) происходит при частоте 15—20 импульсов в секунду. При ранении нерва, вследствие затягивания во времени каждого одиночного сокращения, слияппе в сплошной тетанус отмечается па миограммах уже при частоте раздражения в 4—6 импульсов в секунду. Даже приведенных данных достаточно, чтобы сделать заключение о снижении лабильности (функциональной подвижности) мышц после травмы нервов, о снижении способности реагировать на ритмические импульсы нормальной для здоровых мышц частоты и затягивание отдельных мышечных сокращений во времени.
Пользуясь методом ритмического, градуированного раздражения мышц, можно получить представление и о восстановительных процессах, происходящих в мышцах, особенно в синапсах, по мере регенерации нервов и по мере прорастания нервных волокон в мышцу.
Иллюстрацией этого могут быть две миограммы больного П.: через 8 месяцев и 15 месяцев поеле операции шва нерва (рис. 46). Из сопоставления обеих миограмм совершенно очевидно повышение лабильности мышц при исследовании во второй раз; это, несомненно, связано с тем, что в мышцу начали врастать регенерирующие нервные волокна.
На более высокий уровень лабильности мышц на миограмме в указывает повышение порога пессимума, большая амплитуда самого сокращения, наличие зубчатости при частоте 4 импульса в секунду. Следовательно, по мере регенерации нервных волокон функциональная подвижность мышц постепенно повышается.

Исследования реакции мышц па ритмические градуированные раздражения могут значительно возместить отмеченный недостаток метода классической электродиагностики, а именно невозможность производить с ее помощью диференциальнуто оценку функционального состояния мышц в разные сроки после депервации.
Все приведенные выше данные позволяют сделать вывод, что применявшаяся ранее методика была явно недостаточной для постановки исчерпывающего диагноза, Для фарадического раздражения используется большей частью индукционная катушка, которая обычно дает одну и ту же, неизменяемую частоту индукционных ударов — около 80—100 в секунду, т. е. отсутствие реакции мышцы на фарадический ток есть простой результат случайно выбранной частоты раздражения. При общепринятой методике фарадического раздражения денервироваиной мышцы посылается такая частота раздражения, которая является уже пеоеимальной для данного уровня перерождающейся мышцы. Не учитывается то, что простое уменьшение частоты фарадического тока с 80 до 30—40 импульсов в секунду дало бы нормальное тетапичеекое сокращение. Это тем более важно, что анатомически прерванный нерв дегенерирует в первые 10—15 дней. в то время как дистрофические процессы в мышце растягиваются на значительные промежутки времени. При частоте ше индукционных ударов 80—100 импульсов в секунду, как сравнительно высокой частоты, сокращение мышцы будет отсутствовать одинаково как в первую неделю после ранения периферического нерва, так и через 2—3 года после него. Применяя ритмическое раздражение, точно градуированное по частоте (от 1 до 1 000 импульсов в секунду), можно располагать дополнительным индикатором для оценки степени мышечного перерождения в каждый данный момент.
Еще более глубокий анализ физиологических свойств мышечной ткани в разные сроки после ранения периферических нервов возможен при исследовании мышечных потенциалов {В. С Русинов, С. А. Чугунов).
Регистрация электромяограмм при произвольном сокращении частично перерожденной мышцы (при частичном повреждении нерва) выявляет снижение ритма мышечных потенциалов. Теряется непрерывность мышечной импулъсации. Было показано, что наиболее характерными чертами электромиограммы, в частности, обшего сгибателя пальцев при частичном выпадении в результате травмы моторной функции срединного и локтевого нерва, является резкое уменьшение амплитуды токов действия и общее значительное снижение их ритма. В зависимости от степени поражении нервных стволов, общий ритм мышечных токов действия может колебаться. Если ритм электромиограммы здоровой руки при волевом сокращении мышц может елужить показателем центрального ритма, то при частичном поражении нервных проводников ритм электромиограммы в большой степени является показателем состояния самого очага поражения в первном стволе. При повреждении периферических нервов человека для определения расстройств чувствительности до сих пор приходится пользоваться методами, которые основаны в большей или меньшей степени па субъективных показаниях исследуемого. Электрофизиология подробно изучила в условиях эксперимента функции афферентных проводников при тактильных, болевых и пролриоцептивных раздражениях соответствующих рецепторов, и, таким образом, представляется возможность по записям токов действия судить о проводимости соответствующих афферентных проводников. Одной из очередных задач электрофиаиологов, изучающих периферическую первную систему, является разработка наиболее подходящих методов для записи токов действия нервных стволов человека через кошу, в частности, с тем, чтобы объективно судить о сохранности функции проводимости афферептиых волокон в нервном стволе.