Опыт войны внес определенную ясность в вопрос о сроках оперативного вмешательства на нервах. Наиболее целесообразным сроком для операций считался период около 3 месяцев с момента ранения и 2—3 недель после заживления раны.
При болевых синдромах, в частности, при каузалгиях, при наличии инородных тел сроки операций сокращались и до 2 месяцев, независимо от заживления раны. При полном анатомическом перерыве, при отсутствии особых противопоказаний (инфекция раны и кости) сроки оперативных вмешательств также сокращались до 2 месяцев с момента ранения.
Стремление сократить срони лечения раненых с поражением нервных стволов побудило клиницистов изыскивать возможности для более раннего оперативного вмешательства на нервных стволах, вплоть до попыток восстановления их непрерывности даже в гнойных ранах, применяя новые антисептики, главным образом сульфамиды и пенициллин.
Следует, однако, заметить, что эта методика широкого признания хирургов не получила. Тем не менее в результате пересмотра существовавших ранее представлений сроки оперативного восстановления нервов были приближены к моменту заживления раны. Операции на периферических нервных стволах стали с успехом производить в блшкайшие 3—4. недели после за?кивления раны, а иногда и немного раньше.
Большую роль в правильном и своевременном обеспечении лечебной помощи сыграли нейрохирургические группы ОРМУ и созданные специализированные госпитали и специализированные отделения, начиная с армейского района на всех последующих этапах эвакуации.
В результате этих мероприятий лечение приобрело характер стройной системы, в которой элементы чисто оперативной техники тесно переплетались с рядом предварительных и последующих лечебных мероприятий (рациональная иммобилизация, электро-гидротерапин, лечебная гимнастика, трудотерапия).
На протяжении Великой Отечественной войны улучшения организационного характера шли параллельно с накоплением опыта, улучшением оперативной техники, а также разработкой и улучшением методики доопе-рационнсто и послеоперационного лечения.
Следует отметить, что, наряду с огромной практической работой, проводившейся нейрохирургами, невропатологами и хирургами, на всех этапах эвакуации велась углубленная теоретическая работа, направленная на изучение оптимальных условий регенерации, лучших и своевременных методов хирургии, в частности, рациональных подходов к нервным стволам, предохраняющих их от последующих сдавливаний рубцами. Одновременно разрабатывали методы ускорения восстановления физиологической проводимости; изыскивали способы борьбы с осложнениями при ранениях нервных стволов —каузадгяей и фантомными бонами и др., испольяуя данные о снязях так называемой«анималыюй»и «вегетативной» нервной системы.
В отношении оперативных приемов подчеркивалась необходимость крайне осторожного обращения с нервной тканью, тщательной подготовки окружающих нерв тканей, отмечалось значение испытания электрическим током на различных уровнях центрального конца пораженного нерва; важность тщательпой остановки кровотечения из сосудов окружающих тканей и самого ствола нерва; не рекомендовалось слишком обнажать нерв, вытягивать его из окружающих тканей для сближения концов; обращалось внимание на необходимость создать ложе из полноценных тканей для погружаемого нерва.
Самым физиологическим методом надо считать шов нерва.
Во всех специализированных госпиталях проводился принцип комплексного лечения повреждений периферической нервной системы. Госпитали были обеспечены физиотерапевтической аппаратурой; широко использовалось электро-сието-водолечение; успешно применялось грязелечение, лечебная гимнастика, кинезотерапия, механотерапия и трудотерапия, особенно в целях профилактики образования контрактур и различных деформаций кистей и стоп при наличии парезов и параличей.
Во избежание отвисания кисти (при ранении лучевого нерва) и стопы (при рапешш малоберцового нерва) назначали ортопедические аппараты и обувь.
В результате организации специализированных нейрохирургических госпиталей и отделений, обеспеченности этих госпиталей соответствующими кадрами и оборудованием произошли значительные сдвиги в лечении ранений периферических нервов.
Таким образом, мощная организация специальной нейрохирургической помощи в СССР во время Великой Отечественной войны в значительной степени обеспечила разрешение задач по лечению ранений периферических нервов.
При осложненных ранениях, как-то: при одновременных повреждениях сосудов и переломах костей, резко выраженной болезненпости, угрожавшей шоковым состоянием, в процессе иервхпной хирургической обработки производили необходимые оперативные вмешательства: перевязку сосудов, репозицию, удаление отломков костей и металлических осколков о обязательной последующей иммобилизацией и направлением в специализированные госпитали по назначению.
Особое внимание обращали на то, чтобы после обработки мягких тканей к костей фиксирующая повязка обеспечивала правильное функциональное положение конечности и пе допускалось образования висячей кисти или стопы (при наличии повреждений нерва).

В боях Великой Отечественной войны родилась и окрепла советская военно-полевая нейрохирургия, в основе которой лежит единство в понимании развития патологического процесса огнестрельных ранений, обоснование принципов хирургической работы в полевых условиях, преемственность в обслуживании раненых па различных этапах эвакуации, четкая и последовательная документация, позволяющая производить полноценную сортировку раненых.
Великая Отечественная война заставила произвести глубокий анализ теоретических и клинических данных об огнестрельных ранениях периферических нервов и подвергнуть коренным изменениям некоторые устаревшие положения.
Во время войны были пересмотрены существовавшие иатоморфологи-ческие данные о боевых поражениях периферических нервов, значительно расширены представления о характере их дегенеративных и регенеративных измепепий, всесторонне изучена динамика течения раневого процесса, в результате чего дана о исчерпывающей полнотой патоморфологическая характеристика форм ревидуальпых состоянии огнестрельных повреждений периферических нервов. .
Опыт Великой Отечественной войны позволил разработать рациональную классификацию ранений периферических нервов, которая может быть положена в основу диагностики, клиники и лечения,
Медицинское обслуживание Советской Армии всегда строилось на научных основах. Все достижения передовой советской науки были использованы для своевременного и полноценного лечебного обеспечения войск и в широких масштабах внедрялись в практику медицинской службы армии.
Огромным достижением медицинской службы Советской Армии была организация специализированной помощи, в том числе нейрохирургической, и приближение ее вилотиую к линии боя.
При огнестрельных ранениях периферических нервов на ближайших этапах эвакуации внимание врачей фиксировалось главным образом на оказании неотложной помощи и на правильной обработке раны.гПри пер-j^whhoJ"обработке, раны выяснение поражения нерва производилось-редко, ■ Если при этом обнаруживались обнаженные концы нерва, то допускалось : экономное отсечение краен [инструкция Наркомадрава СССР (Б. Г. Егоров)]; рекомендовалось также во избежание натяжения нервов сближение их концов провизорным швом, остающимся до вторичной операции. Отдельные авторы рекомендовали применение раннего шва. Там, где позволяли условия, как это имело место в блокированном .Ленинграде, наложение первичного шва на пораженный нерв производилось в некоторых случаях; в первые 6—36 часов (А. Г. Молотков). Но ранний шов не рекомендовался как обязательный. Изучение результатов после наложения раннего шва показало его малую эффективность.
Организация этапного лечения во время войны позволяла вырабо-| тать для раненых: с повреждениями нервов кратчайший путь в специализированные тыловые учреждения.
Уровень диагностики поражений нервных стволов во время Великой Отечественной войны значительно повысился, особенно по сравнению с материалами прежних войн. Большое значение при этом имели вспомогательные диагностические исследования и специальное изучение нарушенных функций при поражении нервных стволов. Внедрение электрофизиологических методов исследования позволило советским физиологам установить много новых положений (П. К. Анохин, Ю. М. Уфлянд, К. М. Шапиро и др.), улучшивших диагностику поражения нерва.
Детальное изучение характера повреждений нервного ствола и особенностей его течении позволило выделить большое количество равно-образных клинических синдромов поражения периферических нервов (М, М. Аммосов, С. И. Давиденков, Л. Я. Пипес, Н. Н, Пятницкий, И. Я. Раздольский, Д. Г. Шефер и др.). Советские невропатологи и нейрохирурги в ряде работ очень обстоятельно излагали сложные синдромы каузалгии, рефлекторных контрактур, параличей, трофических язв и рекомендовали методы их лечения.
Одним из решающих факторов, обеспечивших успешность специализированного лечения при огнестрельных ранениях периферических нервов, была правильная стройная организация лечебной помощи на этапах эвакуации. 1)_ были созданы специализированные нейрохирургические госпитали, а" также нейрохирургические отделения в общих хирургических госпиталях как фронта, так и тыла; 2) госпитальные базы армии и фронта были обеспечены нейрохирургическими госпиталями или отделениями, которые организовывались на базе специальных институтов, клиник; все госпитали и отделения^обеепечивались нейрохирургами и невропатологами; 3) при санитарных управлениях фронтов и санитарных отделах, при управлениях военных округов, при управлениях эвакогоспиталей отделов здравоохранения были выделены специалисты — главные нейрохирурги и главные невропатологи, ответственные за правильную организацию и за правильное лечение раненых с повреждениями периферических нервов.
Выли установлены принципы этапного лечения повреждений периферических нервов. Оеоб.ое.внимание было обращено на диагностику повреждений периферических нервовилредварителыплй диагноз устанавливали в медсанбатах и к госпиталях пертгой~~Лйнйи, окончательный диагноз — в армейских госУп1тал^х~второйлинии с обязательным участием специалистов невропатологов и нейрохирургов.
В период войны со всей остротой был поставлен вопрос о сроках оперативного вмешательства при огнестрельных ранениях периферических нервов, показаниях и противопоказаниях к нему.
Вопрос о сроках оперативного вмешательства при поражении периферических первов дискутировался в течение всей Великой Отечественной войны. Общепризнано", что наиболее благоприятным периодом для операций являются первые 6 месяи,ев_после ранения (В. Г. Егоров). Однако многие нейрохирурги*постепенно переходили на все более ранние сроки, сокращая выжидание после заживления раны до 2—3 недель, что составляло при гладком течении 1*/я—2 месяца от момента .ранения (А. Н. Бакулев, В. В. Лебеденко). Стремясь предельно ускорить хирургическое вмешательство, производили операции при незаживших ранах через 2 недели после ранения. Однако остались сторонники и другой тактики, возражавшие против операций ранее 3-—6 месяцев с момента ранения. Нельзя решать вопрос о сроках операции, не индивидуализируя случаев пора?кеиия периферических нервов. При неосложненном заживлении раны оптимальные условия для регенерации иерва создаются на втором и третьем месяце после ранения. При осложненном течении сроки значительно колеблются.

Анализ наблюдавшихся в Институте нейрохирургии имени академика И. Н- Бурденко случаев поражений нервных стволов с трофическими язвами с точки зрения выявления причин, их вызывающих и поддерживающих, показал, что они не являются следствием случайных осложнений. Каждое из этих осложнений весьма часто имеет место при любом ранении, но в известных условиях не является существенным и не ведет к образованию язвы.
Основными факторами являются: 1) очаг раздражения на месте поражения иерва; 2) нарушения периферического кровообращения; 3) расстройство чувствительности; 4) порочное положение конечности и ненормальные условия статики; 5) местная травма; 6) инфекция.
Каждый из перечисленных факторов в отдельности или в том или ином сочетании может иметь место при ранении и повести к образованию язвы.
Критическая оценка результатов лечения трофических язв конечностей дает право сделать лишь один вывод: причина малой эффективности хирургических вмешательств заключается в ошибочности мнения о возможности путем вмешательства на одном каком-либо звене воздействовать на сумму факторов, определяющих данное заболевание в целом. Принципы хирургического вмешательства должны быть основаны на комплексе последовательных воздействий на отдельные слагаемые данного заболевания.
Заканчивая оценку отдаленных результатов хирургического лечения огнестрельных ранений периферических нервов, следует отметить со всей категоричностью, что метод хирургического лечения при огнестрельных повреждениях периферических нервных стволов очень прост и доступен не только специалистам-нейрохирургам, но и каждому хирургу. Показания к оперативному лечению следует ставить шире при соблюдении установленных сроков с учетом клинических и теоретических данных.
Вышеприведенный анализ отдаленных результатов хирургического лечения огнестрельных ранений периферических нервов дает основание утверждать, что советские нейрохирурги и хирурги блестяще справидиеь с весьма трудными задачами, поставленными перед ними войной.
Труд каждого медицинского работника, отдельного врача, каждая опубликованная работа не прошли бесследно и легли в основу огромного опыта советской медицины в Великой Отечественной войне. В результате накопленного опыта учение о ранениях периферических нервов поднялось на более высокую ступень и обогатило нашу советскую медицину новыми достижениями. Поэтому и к нам, медицинским работникам, участникам в Великой Отечественной войне, относились знаменательные и воодушевляющие слова великого учителя и вождя товарища И. В. Сталина: «Наша интеллигенция обогатила советскую науку и технику, культуру и искусство новыми выдающимися достижениями и открытиями... Отечественная война показала, что советский народ способен творить чудеса и выходить победителем из самых тяжелых испытаний» (приказ от 1 мая 1944 г.).

К операции перерезки нерва следует относиться отрицательно.
Методика оперативного вмешательства, обеспечивающая лучшие результаты, слагается из двух моментов: 1) устранение очага раздражения — невролиз и освобождение сопутствующих артерий от рубцов; 2) симпатэкто-мия постганглионарная и преганглион арная. Для верхней конечности лучшим методом было удаление третьего-четвертого грудного узла; для нижней конечности — второго поясничного.
Четыре фактора (механический, болевой, дистрофический и психогенный) в различном сочетании могут быть причинами контрактур. Необходимо в каждом отдельном случае выявить, какой из факторов является доминирующим, ведущим, и в зависимости от этого относить данную контрактуру к той или иной группе. Определение характера контрактуры имеет не только теоретический интерес, но и позволяет установить прогноз, методы и длительность лечения,
На основании изучения материалов разработки историй болезни следует считать, что легче и быстрее всего поддавались лечению Hespoi генные контрактуры, в которых преобладают механические моменты. Успешно применялись при этих контрактурах этапные гипсовые повязки, закрутки с эластическими тягами, а в отдельных случаях — тенотомия. При небольших контрактурах успешно применялась лечебная физкуль-тура и физиотерапия.
При контрактурах с преобладанием болевого компонента следует прежде всего устранить болевой фактор путем невролиза или удаления вегетативных узлов, после чего применять ортопедическое лечение и физиотерапию. Эффективность лечения в такой последовательности при болевых контрактурах была вполне удовлетворительной.
Совсем иначе обстояло дело с лечением дистрофических контрактур, при которых наступали значительные патологоанатомические изменения в мягких тканях, костях и суставах. Как показали экспериментальные исследования и изучение материалов Великой Отечественной войны, при повреждении вегетативных элементов нервной системы происходит ряд стойких изменений не только в коже (отечность, синюшность, гипергидроз, гипертрихоз), но и в сухожилиях, связках, синовиальной капсуле и в суставном хряще. Сухожильные волокна заменяются грубой волокнистой соединительной тканью и сморщиваются. То же происходит со связками. Синовиальная оболочка теряет свою ворсинчатость, количество синовиальной жидкости уменьшается, хрящевые поверхности суставов теряют свой блеск. В костях наступает так называемый трофоневротиче-ский остеопороз. Вполне понятно, что при наличии таких патолого-анатомических изменений устранить дистрофическую контрактуру одними ортопедическими мероприятиями нет возможности. Необходимо воздействие — хирургическое и физиотерапевтическое — на вегетативные элементы нервной системы. Лечение таких дистрофических контрактур затягивалось на многие месяцы (Б. Н. Цыпкин).
При лечении психогенных контрактур прежде всего применялось психотерапевтическое воздействие в сочетании с электротерапией. Коррекция психогенных контрактур под наркозом стойких эффектов не давала.
Опыт Великой Отечественной войны позволил установить, что для лечения неврогенных контрактур необходимо совместное решение вопросов ортопедом и нейрохирургом. В условиях военного времени только совместная работа ортопеда и нейрохирурга обеспечивала эффективное лечение повреждения периферических нервов.
По материалам Великой Отечественной войны, при рефлекторных контрактурах лучшие результаты дало поэтапное хирургическое лечение, устранение очага ирритации путем освобождения центрального аппарата от возбуждения или перевозбуждения путем: 1) невротомии — результаты ее неоднородны; эта операция должна применяться в редких случаях как крайняя мера; 2) новокаиновая блокада по Вишневскому дает лучшие результаты и может быть рекомендована для широкого проведения; 3) если новокаиновая блокада пограничных узлов приводит к нестойким положительным результатам, следует рекомендовать преган-гяионарную симпатэктомию (по А. М. Гринштейну).
Алкоголизация узлов должна быть исключена как химическая травма (А. Д. Сперанский).
Из материалов Института нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко видно, что образование трофических язв после огнестрельных повреждений периферических нервов является результатом воздействия на поврежденную конечность ряда эндогенных и экзогенных факторов. При изучении зависимости образования трофических язв от степени и характера поражения нерва было установлено, что эти язвы развиваются только в зонах с нарушенной чувствительностью. Анализ приведенного материала показал, что в зонах с сохранившейся чувствительностью ни в одном случае язв не отмечалось. Особенно важен тот факт, что если в процессе регенерации нерва после наложения на него шва происходит заживление язвы с последующим рецидивом, то новая язва возникает не на прежнем меете, а на новом и обязательно в той зоне, где чувствительность нарушена.
Не менее необходимым условием, предшествующим образованию язвы, является локальное (по отношению к месту язвы) поражение.
Исключительно постоянной чертой, характеризующей трофические язвы, является инфекция. Приведенные данные убедительно показывают, что инфекцию нельзя рассматривать только как фактор, сопутствующий и осложняющий трофические язвы. Инфекция, являясь первоначально одним из факторов, способствующих развитию язвы, в дальнейшем становится одним из основных моментов, определяющих стойкость этого заболевания и частоту его возвратов.

Существенное значение в оценке отдаленных результатов хирургического лечения имеет динамика восстановления утраченной функции после операции невролиза отдельных нервов верхней конечности (рис. 171) и нижней конечности.
Из представленных данных видно, что лучшие результаты восстановления функции отмечались после невролиза при поражении лучевого (88,0%), а затем локтевого нерва (83,3%); самые плохие исходы наблюдались после невролиза по поводу сочетанных ранений срединного и локтевого нерва (72,2%). Наиболее благоприятные отдаленные результаты наблюдались после невролиза берцовых нервов; худшие исходы этих операций отмечались при поражении седалищного нерва (78,1%).
Наиболее благоприятные отдаленные результаты после наложения шва на нерв наблюдались при поражении срединного нерва (81,2%), затем локтевого (75,0%) и менее эффективным было наложение шва на нерв при поражениях лучевого нерва. Лучшие результаты восстановления функции при наложении шва на нерв по поводу поражения периферических нервов нижних конечностей отмечались после операции на малоберцовом нерве (90,0%); при этих же условиях восстановление функции седалищного нерва отмечалось лишь в 47,8%.
Резюмируя данные, полученные путем изучения отдаленных результатов с оценкой восстановления движений и чувствительности, необходимо привести и интересные материалы, относящиеся к восстановлению трудоспособности. Раненые, получившие повреждение стволов периферических нервов, могли вернуться в строй или к мирному труду благодаря правильной организации лечения. При этом следует отметить, что, по данным отдаленных результатов, более четверти всех раненых (28,0%) после операции по поводу поражения нервных стволов могли выполнять тяжелую физическую работу.
Исключительный интерес представляют данные отдаленных результатов лечения осложнений, сопровождавших поражения нервных стволов. Было установлено, что раненые с легкими формами каузалгии излечивались в результате применения физических методов, рентгенотерапии, новокаиновой блокады и других методов. Раненых с тяжелыми формами лечили оперативно. К операции десимпатизации артерий следует относиться весьма сдержанно, так как изучение соответствующего большого материала говорит о малом проценте выздоровлений.

Более детальное изложение результатов хирургического лечения плечевого сплетения приведено потому, что этот раздел труден и менее других разработан.
Две основные операции — невролиз и шов нерва — получили массовое применение. Операции эти—невролиз и шов нерва — не могут сопоставляться или обобщаться. Их следует изучать раздельно, так как показания, анатомическая сущность и патологоанатоми-ческие изменения при каждой из них имеют совершенно различное выражение, в связи с чем неблагоприятный эффект при невролизе может быть отнесен к тем случаям повреждений, где был показан шов нерва. На основании данных рис. 168 надо полагать, что там, где в 21,6% были незначительные улучшения, в 16,0% результата не наблюдалось и в 3,1% имелись ухудшения; при наложении шва можно было бы получить лучшие исходы. Восстановление проводимости нерва после наложения шва отмечалось в 68,8% случаев. При продолжении лечения этот процент, конечно, будет возрастать.Известно, что при правильно проведенном лечении дрогрессивно улучшается проводимость нерва в течение определенного времени; при поражении крупных нервов, как, например, седалищного, это может длиться до 4 лет с момента операции.
Данные, касающиеся исходов после хирургического лечения при поражениях нервных стволов, по материалам Б. Г. Егорова и М. А. Никитина, основаны на 3 207 наблюдениях при оценке отдаленных результатов у 631 человека и представлены на рис. 169—170. Они иллюстрируют отдаленные результаты невролиза и наложения шва на нерв в различные сроки после операции.
Операции невролиза, произведенные в течение первых 3 месяцев после ранения, дают наиболее благоприятные исходы. Сравнивая данные, характеризующие более поздние сроки вмешательства, можно видеть, как в последних случаях эффективность после невролиза снижается, повидимому, в результате нарастающего сдавления ствола нерва рубцом и глубоких необратимых изменений, развивающихся в мышечном и костно-суставных аппаратах.
Наложение шва на нерв, произведенное до 6 месяцев после ранения, приводит к наиболее благоприятным исходам, В более поздние сроки эффективность этой операции снижается вследствие увеличения диастаза концов нерва, глубоких некротических изменений в ткани периферического и центрального отрезка нерва и изменений в мышечном и костно-суставном аппарате.
Приведенные выше данные Б. Г. Егорова и М. А. Никитина имеют ту особенность, что они отражают одну методику двух хирургов и однообразную подготовку перед операцией и послеоперационное ведение.
Шов нерва и невролиз, произведенные до 3 месяцев после ранения, дают несравненно лучшие результаты, чем более поздние оперативные вмешательства.

В оценке отдаленных результатов операций на плечевом сплетении всегда нужно строго разделять восстановление» получаемое вследствие компенсации, от восстановления, наступающего после истинной регенерации. В подтверждение этого необходимо привести следующие данные. Из 86 раненых, оперированных по поводу огнестрельных ранений плечевого сплетения (Институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко), 68 раненых были прослежены в течение свыше 6 месяцев, причем 29 из них были неоднократно обследованы в институте и в дальнейшем 53 раненых были прослежены более года; из них 26 подвергались повторным осмотрам. Этот срок наблюдения дает значительные материалы о восстановлении функций в большинстве случаев. В течение 18 и более месяцев (срок, когда уже выявлялось в основном наличие регенерации) было прослежено 46 оперированных раненых, из них 21 человек подвергался вторичным осмотрам. В течение 2 лет и более (т. е. в сроки, в основном достаточные для завершения регенерации после операций на плечевом сплетении) было прослежено 38 оперированных раненых; 16 из них подвергались повторным осмотрам.
Анализ данных, полученных после тщательного обследования при повторных осмотрах контингентов раненых, дает возможность сделать ряд выводов. Следует при этом отметить, что представленные большинством авторов данные по отдаленным результатам операций на плечевом сплетении (А. В. Бондарчук, Н. Б. Чибукмахер и др.) уступают в количественном отношении и менее детально изучены.
.Данные Института нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко позволяют сделать вывод, что операции шва стволов плечевого сплетения, произведенные в первые 8 месяцев после ранения, дают примерно одинаковые результаты; при этом не удалось отметить разницы в результатах наложения швов на нерв в первые 3 месяца и через 3—8 месяцев после ранения.
Среди 58 раненых, прослеженных свыше 6 месяцев после операции по поводу огнестрельных ранений плечевого сплетения, у 20 из них произведено наложение шва на нерв. В 4 случаях наблюдалось восстановление после наложения шва. В 7 случаях отмечалось неполное восстановление функций; в 6 случаях улучшение не было несомненно связано с наложением шва на те или иные стволы и могло быть обусловлено компенсацией. В 3 случаях улучшения не было. Сравнивая результаты в зависимости от сроков, можно заключить, что наилучшие результаты получены у тех раненых, которым шов на нервные стволы был наложен в первые 8 месяцев после ранения. Полное восстановление функции наблюдалось лишь после наложения шва на проксимальные отделы сплетения {верхний первичный ствол и латеральный вторичный ствол). Наложение шва на седьмой шейный корешок нижнего первичного ствола, заднего и медиального вторичного ствола, как правило, способствовало восстановлению функций большинства мышц плеча и предплечья, мышцы же кисти или не восстанавливались, или восстанавливались в небольшой степени. Последнее относится в равной степени и к собственным разгибателям большого пальца. Следует указать, что восстановление, практически удовлетворительное, однако не всегда полное, наблюдалось в отдельных случаях, когда дефекты медиального и заднего вторичных стволов сплетения замещались путем перемещения лучевого нерва на плече и локтевого нерва в локтевой области в переднее ложе плеча. Отдельные случаи несомненного улучшения в результате регенерации наблюдались и после наложения шва или имплантации, произведенных на втором году после ранения. Все случаи наложения швов на стволы сплетения по истечении 2 лет после ранения не дали симптомов регенерации.
Из 10 длительно прослеженных случаев частичного шва нервных стволов плечевого сплетения в 5 случаях отмечалось полное восстановление объема движения, причем ни в одном из этих случаев не были выключены системы, иннервирующие мелкие мышцы кисти. В 5 случаях наблюдались частичные улучшения, причем в 3 из них, где были повреждены системы, иннервирующие мышцы кисти, остался их паралич (полный или частичный), Оценка результатов первичного шва стволов плечевого сплетения представляет трудности, так как наблюдающееся в этих случаях восстановление может быть обусловлено компенсацией сохраненными волокнами выключенных (вследствие сетевидного строения) стволов сплетения. Ид 19 случаев, прослеженных после невролиза, в 13 наступило полное восстановление объема движений, в 5 случаях —частичное улучшение, в одном случае изменений не наступило,
Восстановления и улучшения, наблюдаемые после операций невролиза стволов плечевого сплетения, не могут быть достаточно убедительно связаны с хирургическими вмешательствами. Они могли развиваться в результате компенсации и замещений (как и в случаях частичного шва), а также и вследствие спонтанной регенерации.

Наконец, огромное значение для исходов оперативных вмешательств имеет правильная техника операции, метод доступа и тщательность обработки ствола нерва, методика наложения шва, сопутствующее ранение других тканей, их обработка и, наконец, способ предохранения нерва от рубцов, последующее лечение и т. д.
Выводы о результатах оперативного лечения основаны на данных изучения материалов разработки историй болезни, медицинских отчетов и личных наблюдений ряда авторов.
Материалы изучения отдаленных результатов показывают, что полное или частичное восстановление проводимости прерванного нерва отмечалось в огромном проценте случаев. При этом, чем совершеннее была организация лечения, тем лучшие результаты отмечались после операции на отдельных нервах.
Одним из очень важных вопросов надо считать оценку результатов с точки зрения правильного учета времени восстановления утраченной функции, Время, необходимое для суждения о результатах лечения, колеблется от 3 до 7 лет после операции, что хорошо иллюстрирует рис. 164. Здесь следует отметить возрастающую кривую полного восстановления движений и чувствительности на протяжении 4 лет. Наряду с этим, почти одновременно нарастает кривая, показывающая отсутствие восстановлений. Эти данные позволяют сделать очень важный вывод о ходе восстановления утраченной функции. В тех случаях, где восстановление функции началось и медленно прогрессирует, следует ожидать хороших результатов и настойчиво проводить послеоперационное консервативное лечение. Там же, где на протяжении длительного времени пет намеков на восстановление, показаны повторные операции. Опыт показал, что возможность восстановления функций поврежденного нервного ствола так велика и так долго сохраняется после повреждения, что давать заключения о наличии необратимых явлений следует лишь в тех случаях, где особенно ярко выражены стойкие выпадения, и только тогда ставить показания к ортопедическим операциям на костно-мышечном аппарате конечности.
Весьма существенную роль в оценке исходов хирургического лечения при поражениях периферических нервов играет сопоставление данных ближайших результатов и отдаленных после операций (рис. 165). Эти данные, отображающие соотношения ближайших и отдаленных результатов, показывают, что полное восстановление утраченной функции при наблюдении свыше полугода отмечалось в 0,2%, а при наблюдении после 7 лет — в18,7%. Этим же цифрам соответствуют и цифры, иллюстрирующие отсутствие изменений при этих же сроках наблюдения; так, через 6 месяцев после операции не было никаких изменений в 73,0%, а спустя 7 лет — только в 23,3%. Эти данные ярко иллюстрируют динамику восстановления утраченной функции после операции по поводу ранений нервных стволов и показывают, что чем больше срок наблюдения после операции, тем лучше результаты функционального воссгановления;____
Чрезвычайно большое значение имеют и огромный интерес представляют данные материалов углубленной разработки, показывающие сроки появления восстановления движений и чувствительности после хирургического лечения.
Из них видно, что улучшение двигательных функций наблюдалось раньше всего и было более выражено после операции при поражениях берцовых нервов, затем лучевого и позже всего после операций при ранениях седалищного нерва. Восстановление движений отмечается в среднем, начиная с шестого месяца после операции. Чувствительные расстройства восстанавливались прежде всего после операции при поражении лучевого нерва и позже всего — при ранении локтевого нерва.

Огромные успехи, достигнутые в лечении при огнестрельных ранениях периферических нервов в Великую Отечественную войну, явились результатом высоко развитой организации лечебно-эвакуационной помощи Советской Армии, приблизившей специализированные виды ее вплотную к линии боя, и особенностями быстрого развития и роста военно-полевой нейрохирургии, обеспечившей оперативные вмешательства в ранние сроки, значительно расширив показания к операциям при поражениях нервов.
Дать правильную оценку лечению при ранениях периферических нервов можно, лишь изучив отдаленные исходы, определяющие подлинную эффективность проведенной терапии.
Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения при огне стрельных ранениях периферических нервов пользовались материалами разработки историй болезни. Учет эффективности оперативных вмешательств производился на основании изучения анкет, разосланных раненым, причем анкеты в большинстве случаев на местах заполнялись врачами, что давало возможность сопоставить динамику функциональных нарушений. Помимо этого, изучение результатов проводилось по данным, полученным при исследовании раненых, вызываемых в поликлинику Института нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко, и путем обследования многих раненых в стационаре института. На разосланные анкеты получены ответы, пригодные для использования, от 2 016 раненых со сроком наблюдения до 7 лет.
Существенное значение в оценке отдаленных результатов хирургического лечения при огнестрельных ранениях периферических нервов имели материалы личных наблюдений. Из 3 207 оперированных получены сведения об исходах, лечения от 631 раненого (Б. Г. Егоров, М. А. Никитин).
При оценке результатов использованы материалы, полученные от отдельных хирургов (А. А. Дикова, П. А. Карташев, П. А. Коваленко, А. Ю. Созон-Ярошевич, Д. Г. Шефер, К. П. Чиковани), всего 1 237 случаев,
Наряду с этим, учтены были данные об исходах хирургического лечения при огнестрельных ранениях периферических нервов, опубликованные отдельными авторами, составляющие в общем 1 155 случаев.
Таким образом, основанием для оценки отдаленных результатов хирургического лечения при поражениях периферических нервов явились наблюдения над 5039 ранеными, исследованными в разные сроки после операции, преимущественно от 3 до V лет.
Одним из самых трудных вопросов организации учета результатов ле* чения при повреждениях периферических нервов является критерий исхода. Прошло много времени после первой мировой вшЗи:ы7'пока начали появляться в печати анализы результатов оперативного и консервативного лечения при ранениях нервов. Данные, основанные нередко на сравнительно большом материале, указывали на значительное количество хороших исходов, но при глубоком их изучении легко можно было убедиться, что окончательная оценка субъективна и статистически эти данные не точны. Оценка этого материала производилась только по двум показателям, свидетельствующим об успешности или безуспешности оперативного лечения. К успешным относились случаи, в которых отмечалось даже незначительное восстановление активных движений.
При изучении материала историй болезни и опубликованных данных многих авторов за период Великой Отечественной войны обращают на себя внимание исходы после операции наложения шва на нерв и невро-лиза: при наложении шва на нерв во время операции устанавливался анатомический перерыв, а при невролизе предполагалось наличие только физиологического перерыва при отсутствии анатомических данных о состоянии нервного ствола. Поэтому все случаи, в которых после невролиза или консервативного лечения функция не восстанавливалась, еще нельзя расценивать как безуспешные. Такие результаты надо объяснить неправильно выработанными показаниями. Анализ разработки материалов историй болезни дает основание расширить показания к оперативному вмешательству. Там, где невролиз был безуспешен, может оказаться успешным наложение шва на нерв. Там же, где консервативная терапия оказалась безуспешной, может принести пользу или невролиз, или шов, в зависимости от того, что будет обнаружено на операционном столе.
Многие авторы делали попытки очень рано оценивать исходы операции, базируясь на экспериментальных данных о закономерности регенерации нервного ствола.
Следует, однако, отметить, что закономерность прорастания аксона в эксперименте далеко не соответствует условиям восстановления функции иерва после операции.
Регенерация нерва после наложения шва по поводу огнестрельного повреждения зависит еще от ряда причин: от характера ранения самого нерва, от сопутствующего повреждения других тканей конечностей — костей, мышц, сосудов. Рис. 162 показывает, что при сочетанном повреждении нервных стволов и мягких тканей получаются более благоприятные исходы, чем при одновременном ранении нервных стволов, костей и сосудов.
Степень функционального восстановления в значительной мере зависит от характера инфекции раны, ее развития и особенно от срока, прошедшего от момента ранения до операции, методики консервативного лечения. Кривые рис. 163 отражают характер восстановления функции в зависимости от оперативных вмешательств, произведенных в разные сроки после ранения; они показывают, что наилучшее функциональное восстановление отмечалось после операций, произведенных в первые месяцы (до грех) после ранений. Чем больший срок проходил от момента ранения до хирургического вмешательства, тем менее эффективные получались результаты и процент безрезультатных операций прогрессивно нарастал, достигая самой высокой цифры в сроки свыше 2 лет после ранения.

Сосудистые боли, или, как их принято называть, шшемичесиие, общеизвестны. Это — тупые, ноющие, часто трудно локализуемые боли, обычно различной интенсивности, нередко с ремиссиями. Обращает на себя внимание, что в поздние периоды эти боли становятся более стабильными и ремиссии, как правило, отсутствуют. Причина итого заключается, очевидно, в том, что функциональное состояние сосудов, определяющее недостаточность кровоснабжения в раннио сроки, сменяется в дальнейшем более грубыми органическими изменениями. Характерна и локальная болезненность по ходу нервных стволов, аналогичная той, которая наблюдается в поздних стадиях облитерирующего эидартериита и неправильно называется шшемичесшш невритом».
Трудно определить линию поведения в отношении этих болей. Обычно состояние конечноети таково, что вряд ли можно рассчитывать на успешность попытки восстановить проводимость пораженного нерва. Известно, что нередко при этих болях хороший эффект дает физиотерапия. Однако надо думать, что в подобных случаяхдо консервативного лечения целесообразно производить симпатэктомию в целях большего использования компенсаторных возможностей сосудистой системы,
Ноли при незавершенной регенерации мало отличаются от болей, наблюдающихся в более ранние сроки. Эти боли, обычно локализующиеся в зоне пораженного нерва,— явно протопатического характера. Однако линия поведения, в зависимости от давности ранения, различна. Ec.nu в более ранние периоды эти боли могут быть показателем прорастания нервных волокон и указывать па незавершенную регенерацию, требующую лишь улучшения, то в более поздних случаях дело обстоит иначе. В поздних периодах речь идет уже не о незавершенной регенерации, а о порочной регенерации, что в первую очередь требует вмешательства в области ранения нерва.
Какова же должна быть линия поведения в отношении этих осложненных поздних состояний после огнестрельных ранений?
Во многих таких случаях основная задача заключается в максимальном использовании остаточных функциональных возможностей пораженной конечности. Нередко основная роль при этом принадлежит не нейрохирургу, а ортопеду. В хирургии огнестрельных поражений периферических нервов обе эти специальности тесно связаны, независимо от давности ранения. Однако, в зависимости от фактора времени, порядок очередности ортопедических или нейрохирургических вмешательств коренным образом меняется. Если не считать тех случаев, когда бывают необходимы иосстаповительныс ортопедические вмешательства в области ранения, производящиеся в раьнне сроки обычно одновременно с вмешательством на нерве, то общий порядок в основном следующий. В ранние сроки ортопедические операции, имеющие целью исправить положение конечности, производятся, как правило, лишь после безуспешного вмешательства на нерве. Такие операции в промежуточных периодах, в особенности при наличии рефлекторных контрактур, следует производить лишь после предварительного вмешательства на пораженном нерве или одновременно с ним, так как при наличии рефлекторных расстройств одно лишь ортопедическое вмешательство не может иметь большого успеха, если рефлекторные моменты не устранены путем вмешательства на пораженном нерве. Совершенно иначе дело обстоит в наиболее поздние периоды, когда вторичные дистрофические процессы в опорно-двигательном аппарате не могут быть устранены никаким вмешательством на нерве.
При резко выраженных атрофинх, иногда грубом фиброзном перерождении самих мышц в поздние периоды целесообразность вмешательств па нервах всегда сомнительна. Однако такое вмешательство и в наиболее поздние сроки безусловно показано, если хотя бы частично сохранена проводимость поврежденного нерва.
В поздние периоды приходилось наблюдать такие случаи, когда клиническая картина указывала на полное нарушение проводимости нерва, а в то же время более подробное обследование говорило о несомненном наличии в той или иной мере регенерации нерва. Как правило, исследования указывали на недостаточность периферического кровоснабжении. В двух случаях у таких больных в первые же дни после симпатзктомии появились активные движения.
Причин, нарушающих функцию конечности, в поздние периоды после ранения нервов очень много. Вопрос о целесообразности тех или иных вмешательств в эти сроки, особенно при запущенных, осложненных случаях, изучен еще очень слабо. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, начиная в основном с изучения фактической возможности регенеративных процессов в зависимости от фактора времени.
В чем'причина развития наиболее тяжелых осложнений после огнестрельных повреждений нервов?
Этих причин в основном две: 1) недостаточно систематическое и регулярное проведение физиотерапии и механотерапии н более ранние периоды и 2) малая хирургическая активность. Подавляющее большинство таких больных не подвергалось операции на нерве вообще, некоторые же из них были оперированы, но в течение ряда лет по наблюдалось благоприятного эффекта. Наблюдения указывают на безусловную необходимость повторной операции.
Организация этого вида помощи должна быть пересмотрена на основе тех данных, которые получены в результате обработки материалов историй болезни огнестрельных ранений периферических нервов в период Великой Отечественной воины.